Técnicas de psicoterapia no tratamento do alcoolismo. Reabilitação social de crianças de famílias de alcoólatras

Várias formas de psicoterapia (individual, de grupo, familiar, autotreinamento, etc.) são utilizadas com sucesso em todas as fases do desenvolvimento do alcoolismo e, na maioria delas, este tipo de tratamento de reabilitação é um componente importante. Em particular, juntamente com a socioterapia, tem um lugar decisivo na estabilização da remissão. Portanto, melhorar a organização e os métodos de psicoterapia para o alcoolismo é uma das tarefas urgentes da narcologia clínica.

Quanto à história do problema, nota-se que a psicoterapia do alcoolismo em nosso país passou de centrada nos sintomas (desenvolvimento de aversão ao álcool) para nosocentrada, em que a atenção principal era dada ao adoecimento alcoólico e à superação do alcoolismo. anosognosia. A próxima etapa no desenvolvimento da psicoterapia para o alcoolismo foi a formulação das tarefas da psicoterapia orientada para a personalidade (reconstrutiva), baseada no conceito de relacionamento de V. N. Myasishchev. Como estudos têm demonstrado, com o alcoolismo há uma violação do sistema de relações significativas do indivíduo, principalmente a relação consigo mesmo, e a hierarquia das relações é distorcida. Esses distúrbios podem preceder a doença e contribuir para o desenvolvimento da dependência do álcool. Porém, na maioria dos casos são consequência da doença e podem impedir a formação de uma remissão estável. Portanto, o estudo do sistema de relacionamentos dos pacientes continua a ser importante para o aprimoramento das abordagens psicoterapêuticas, uma vez que a principal tarefa da psicoterapia para o alcoolismo - desenvolver uma atitude diante da sobriedade - é realizada a partir da reconstrução das relações do paciente.

Outra área importante que precisa de correção em pacientes com alcoolismo são as necessidades motivacionais. Com base nos resultados do estudo do desejo patológico pelo álcool, a motivação para recorrer ao álcool, o conteúdo da motivação para o abuso de álcool são as necessidades não realizadas do indivíduo, seus planos internos e programas de desenvolvimento, corporificados no álcool e nos rituais de seu consumo. O efeito psicoterapêutico com esta abordagem envolve a correção de motivos e ações inconscientes dos pacientes, que se baseiam na atração pelo álcool e na análise das possibilidades alternativas do indivíduo para manter a sobriedade.

O principal mecanismo de correção psicoterapêutica dos transtornos de personalidade no alcoolismo, como em outras doenças, é a ampliação da esfera da autoconsciência. Mas, de acordo com as ideias modernas, trata-se de violações na esfera da autoconsciência, cujo nível mais alto é a atitude de valor emocional para consigo mesmo, e muitos aspectos dos quais estão intimamente relacionados com a esfera afetiva, a autorregulação volitiva e psicológica proteção do indivíduo, que são consideradas uma das causas do abuso de álcool. A compensação por essas violações, bem como a formação de uma atitude voltada à sobriedade, é alcançada por meio da preservação das relações pessoais. Com essa abordagem, a formação de uma autoestima adequada e o aumento da autoestima dos pacientes são colocados no centro das tarefas psicoterapêuticas.

Com o conceito de relacionamento V.N. Myasishchev está intimamente relacionado ao conceito de significado pessoal. O significado pessoal é um nível especial de consciência individual, refletindo uma atitude emocional e baseada em valores em relação ao mundo, inextricavelmente ligada à motivação e orientação geral do indivíduo. A forma de manifestação do significado pessoal pode ser a coloração emocional de um determinado objeto, atitudes inconscientes e prontidão. O estudo do significado pessoal individual do consumo de álcool em relação às tarefas da psicoterapia abre caminho para o diagnóstico de distúrbios na esfera da autoconsciência em pacientes com alcoolismo e possíveis tarefas de correção psicológica. Estudos separados das características da estrutura semântica da personalidade no alcoolismo indicam que os pacientes com alcoolismo são caracterizados por uma estrutura simplificada e colapsada de regulação semântica da atividade vital, o domínio de motivos de curto prazo com uma redução nas perspectivas de longo prazo e futuro planejamento. O foco principal da regulação semântica é protetor, permitindo evitar desconforto em situações de desvio dos estereótipos sociais, o que é assegurado pelo mecanismo protetor de negação. Estudos aprofundados da esfera motivacional e semântica dos pacientes com alcoolismo em processo de psicoterapia podem ajudar a esclarecer as tarefas psicoterapêuticas e desenvolver novas abordagens metodológicas que visem corrigir distúrbios de autoconsciência e integrar a diversidade de influências psicológicas sobre o paciente.

Um fator importante para melhorar a psicoterapia para pacientes com alcoolismo pode ser a individualização dos programas psicoterapêuticos dependendo das características clínicas, psicológicas e sócio-psicológicas dos pacientes. Sabe-se o quanto a atitude do indivíduo frente à doença, a compreensão e o reconhecimento do paciente sobre sua doença do alcoolismo são importantes para a formação de uma atitude voltada à sobriedade. Para diferenciar as tarefas psicoterapêuticas e desenvolver abordagens individualizadas, parece aconselhável utilizar dados de pesquisas sobre os tipos de atitudes dos pacientes em relação à doença. O tipo de atitude em relação à doença pode mudar durante a psicoterapia e, portanto, a sua mudança como resultado do tratamento pode ser usada para prever a remissão e avaliar a eficácia do tratamento. A identificação de tal ligação também pode contribuir para o desenvolvimento de intervenções especiais, a fim de harmonizar a atitude do paciente em relação à sua doença e aumentar a eficácia da psicoterapia.

As principais dificuldades no trabalho psicoterapêutico são apresentadas pela anosognosia alcoólica, que reflete uma atitude especial em relação à doença associada à sua negação. A própria estrutura da anosognosia alcoólica ainda permanece insuficientemente desenvolvida. Alguns autores consideram a anosognosia alcoólica uma manifestação de uma síndrome psicoorgânica que se desenvolve na dinâmica da doença alcoólica, outros a associam a transtornos afetivos e à despersonalização, grau de alterações de personalidade induzidas pelo álcool. Expressa-se o ponto de vista de que o equilíbrio da noso-anosognosia é determinado tanto por fatores sociais quanto pelo estágio da doença, bem como por características pessoais pré-mórbidas, incluindo recursos intelectuais. Alguns autores chamam a atenção para o fato de que as manifestações clínicas da anosognosia baseiam-se na atração inconsciente ou consciente pelo álcool. A maioria dos autores considera a anosognosia do álcool como resultado da ação de mecanismos de defesa psicológica em relação à consciência de informações traumáticas sobre a dependência do álcool.

Para aumentar a eficácia da psicoterapia, parece aconselhável esclarecer a estrutura da anosognosia e observar mais de perto a ação dos mecanismos de defesa psicológica no processo de formação de atitude perante a doença, bem como a sua influência na estabilização de remissão. A consideração da anosognosia alcoólica na perspectiva de uma abordagem sistêmico-pessoal e a identificação dos tipos de anosognosia em função do principal fator envolvido em sua formação (cognitivo, emocional-pessoal, sócio-psicológico) podem contribuir para a compreensão tanto da necessidade de integração de psicoterapêutica abordagens, bem como modificação e individualização das tarefas da psicoterapia para sua correção.

Sabe-se que durante a influência psicoterapêutica surgem uma série de dificuldades, associadas tanto à consideração do mecanismo de defesa psicológica escolhido pelo paciente, quanto à superação da resistência, que surge não com a proteção do estresse interno, mas do estresse externo, associado ao percepção do médico como portador de uma ameaça. Manifesta-se de diferentes formas e muitas vezes expressa-se no facto de a simples informação para efeitos de “reciclagem” revelar-se ineficaz. Ao mesmo tempo, verifica-se que é praticamente impossível mudar realmente o sistema de atitudes do paciente usando métodos e instruções diretivas, alguns conselhos são mal compreendidos e a intimidação excessiva pela possibilidade das consequências do alcoolismo não causa o desejo ser tratado.

Na psicoterapia de grupo, a resistência pode se manifestar em desistências significativas após as primeiras sessões (de 30-50% segundo VN Nikolaenko), na recusa em realizar os exercícios recomendados pelo psicoterapeuta. A importância de estudar o comportamento defensivo do paciente é enfatizada pelo fato de haver evidências de que os mesmos mecanismos de defesa que o paciente utilizou para justificar seu consumo de álcool podem ser utilizados para alcançar a sobriedade. Uma reestruturação adequada da defesa psicológica que merece atenção séria só pode ser alcançada após 2 a 5 anos de abstinência do álcool.

À luz do exposto, é óbvia a necessidade de psicoterapia não apenas de curto prazo, mas também de longo prazo, cuja implementação, como mostra a experiência, depende da atitude do paciente em relação a esses tipos de tratamento. Há indícios na literatura de que a propensão de um paciente para a psicoterapia está significativamente relacionada ao seu comportamento ativo (adequado) durante a psicoterapia e aos melhores resultados do tratamento. Segundo N. Rudestam, esse fator (atividade - passividade do paciente durante a psicoterapia) pode prever com mais precisão os resultados do tratamento do que por meio de características pessoais. Ao mesmo tempo, existem poucos estudos relativos à avaliação de vários componentes do tratamento por alcoólicos, embora quase todos os narcologistas partilhem o ponto de vista sobre a importância de ter em conta a atitude do paciente face ao processo terapêutico. Alguns dos autores, que assumem posições extremas nesta questão, trabalham apenas com pacientes focados em receber tratamento, negligenciando a formação de motivação para o tratamento em um paciente hesitante ou com inclinação negativa. Outros autores consideram justificado recusar qualquer assistência médica adicional, além da inicial, ao paciente, para não cultivar o papel passivo do próprio paciente na obtenção da sobriedade. É óbvio que a aceitação da responsabilidade pelo paciente pelo resultado do tratamento e a natureza do seu papel neste processo são componentes importantes que influenciam a eficácia do tratamento anti-álcool. Porém, geralmente desaparecem de vista na construção de programas terapêuticos. Portanto, parece aconselhável, ao desenvolver questões de melhoria do tratamento anti-recidiva e, em particular, da psicoterapia, ter em conta a natureza das atitudes dos pacientes em relação aos vários tipos de tratamento anti-álcool. Para o uso direcionado dessas variáveis, é aconselhável estudá-las em grupos heterogêneos de pacientes. Como nossos estudos demonstraram, o complexo de tarefas psicoterapêuticas para fortalecer a estabilidade da remissão e o sucesso da readaptação sócio-psicológica dos pacientes deve incluir as tarefas de reconhecimento oportuno e impacto nos sintomas que precedem a recaída (diminuição da vigilância cognitiva, atualização do desejo por álcool, transtornos afetivos e psicogênicos, etc.), bem como a superação de conflitos psicológicos e sócio-psicológicos característicos de pacientes com alcoolismo em remissão. A prevenção bem-sucedida das principais causas de recaída é possível no processo de psicoterapia familiar, razão pela qual o desenvolvimento e aprimoramento de métodos de psicoterapia familiar para o alcoolismo são tão importantes. A família adquire particular importância ao utilizar abordagens cognitivo-comportamentais para identificar desejos patológicos por álcool por parte dos familiares do paciente. Já que a atração é um nível profundo de motivação, ou seja, A fase inicial do processo motivacional é muitas vezes caracterizada por uma consciência insuficiente, o que cria certas dificuldades na abordagem de questões de prevenção de recaídas. A família costuma ser o primeiro indicador da concretização do desejo do paciente pelo álcool e um estabilizador de sua autoestima. Ao mesmo tempo, o neuroticismo da esposa e a exacerbação dos conflitos de papéis, sexuais e outros conflitos familiares durante a remissão tornam muito mais difícil para as esposas identificarem a condição do marido e podem contribuir para o seu alcoolismo. Portanto, a identificação de certos padrões na avaliação das esposas sobre os referentes comportamentais do desejo patológico por álcool em pacientes em remissão pode ajudar a especificar e individualizar as tarefas da psicoterapia familiar.

Atendendo ao aumento da proporção de jovens entre os que procuram tratamento observado nos últimos anos, assume particular importância o estudo das características das relações familiares parentais de jovens alcoólatras. Na pesquisa familiar moderna, o foco da atenção está mudando do estudo das relações de diodo (alcoólatras e suas esposas, pais alcoólatras e seus filhos) para o estudo do sistema familiar como um todo e da estrutura dos laços familiares. Do ponto de vista de uma abordagem sistêmica, o consumo humano de álcool é sempre de natureza semântica, adaptativa e homeostática. O alcoolismo não é apenas uma consequência do abuso do álcool como tal, mas o resultado de profundas mudanças na dinâmica do “sistema familiar”. Alta tensão, conflito e, às vezes, ruptura familiar ocorrem como resultado de interrupções na comunicação. Normalmente, uma das partes mais importantes, a comunicação do sujeito com pessoas iguais, sai da esfera da comunicação, com isso, são preservadas formas de comunicação do tipo “pai-filho”, o que leva ao aumento do conflito; a família parental.

Outra característica característica dos pacientes com alcoolismo nas relações familiares é o comportamento manipulador. O objeto da manipulação são, via de regra, os medos e preocupações dos familiares sobre as possíveis consequências da embriaguez do paciente. Portanto, a análise do comportamento interpessoal de jovens pacientes alcoólicos pode ser de importância prática para fins de psicoterapia. A identificação dos tipos de relacionamentos nas famílias onde as crianças sofrem de alcoolismo pode ser a base para a correção psicológica direcionada de relacionamentos perturbados e a estabilização da remissão.

Uma das possíveis direções para o aprimoramento dos métodos de psicoterapia para o alcoolismo pode ser a modificação de métodos já comprovados, a fim de aumentar a eficácia de seu uso. Na narcologia doméstica, os métodos de autorregulação mental são amplamente utilizados: a versão clássica do autotreinamento e suas inúmeras modificações, que se baseiam no princípio da autorregulação verbal do estado emocional. Com base no treinamento autogênico, foram desenvolvidos métodos para desenvolver aversão ao álcool durante uma exacerbação do desejo por ele. No âmbito do conceito de psicoterapia comportamental, foi desenvolvido um programa de treino de competências comportamentais em estado de “imersão autogénica” para pacientes com alcoolismo em remissão. Baseia-se na identificação de situações que antecedem o alcoolismo (beber) e no ensino ao paciente de formas alternativas de comportamento nessas situações, o que ajuda a prevenir um “colapso”. No entanto, a eficácia de todos estes métodos é limitada, uma vez que todos requerem a participação ativa do paciente no seu desenvolvimento, o que muitas vezes é problemático devido às alterações alcoólicas na personalidade dos pacientes (passividade, fraqueza de vontade, foco na obtenção de uma resposta rápida). resultado, etc.). Assim, é óbvia a necessidade de desenvolver e modificar técnicas para superar a resistência dos pacientes ao envolvimento no processo terapêutico, utilizando técnicas que ajudem o paciente a dominar de forma mais rápida e eficaz as habilidades de autorregulação do estado mental.

A utilização eficaz de métodos psicoterapêuticos no tratamento anti-recidiva coloca a tarefa de melhorar as formas organizacionais em que a sua utilização é possível. Longa experiência na condução de psicoterapia de apoio e familiar no departamento de tratamento de alcoolismo do Instituto que leva seu nome. V. M. Bekhtereva mostrou que para organizar a assistência psicoterapêutica e socioterapêutica aos pacientes com alcoolismo em remissão, são necessárias novas formas de tratamento e trabalho organizacional, combinando as tarefas de atendimento hospitalar e ambulatorial, permitindo, após o tratamento hospitalar, manter equipes de grupos psicoterapêuticos para psicoterapia de longo prazo, para garantir unidade táticas psicoterapêuticas e continuidade na resolução de problemas psicoterapêuticos. A psicoterapia de longo prazo para pacientes em remissão em um departamento de internação para tratamento de drogas cria condições favoráveis ​​​​para a readaptação dos pacientes a uma vida sóbria, bem como para a interrupção precoce do desenvolvimento de colapsos ou recaídas, e permite, se necessário, a hospitalização imediata do paciente em um hospital. A opinião de que em alguns casos a hospitalização de pacientes para prevenir recaídas é justificada já existe há muito tempo. Porém, anteriormente a prática da terapia de manutenção hospitalar para pacientes com alcoolismo em remissão muitas vezes se resumia ao fato de que, independentemente do quadro clínico, os pacientes eram internados em determinados intervalos (6-8 meses) para verificar o curso do tratamento de sensibilização restaurador. A hospitalização de curto prazo (10-12 dias) de pacientes também era praticada quando o ambulatório não conseguia interromper o desejo agravado por álcool.

Recentemente, foi expressa uma opinião sobre a necessidade de os hospitais de tratamento de drogas prestarem atendimento ambulatorial aos pacientes previamente tratados ali. Compartilhando esse ponto de vista, acreditamos que o setor de internação medicamentosa deve prestar essa assistência não apenas aos pacientes com remissões de longo prazo que fazem parte da comunidade terapêutica (clube de ex-pacientes, grupos de psicoterapia de apoio e familiar) e aos pacientes com uma ameaça real de recaída, associada principalmente à intensificação dos distúrbios afetivos, semelhantes à neurastenia e à atualização do desejo por álcool, mas também em pacientes que recebem alta após tratamento com compensação insuficiente das principais manifestações clínicas, biológicas e sócio-psicológicas da doença. As atividades de tratamento desenvolvidas neste serviço determinam o seu enfoque de reabilitação e complementam os serviços de internamento e ambulatório existentes para doentes toxicodependentes, combinando parcialmente as suas funções, o que permite aumentar a eficácia do tratamento.

Os dados aqui apresentados, parece-nos, falam de forma bastante convincente sobre a necessidade de levar em conta, ao desenvolver novos e melhorar os métodos existentes de psicoterapia destinados à máxima estabilização da remissão e prevenção da recaída, uma série de fatores psicológicos e sociais envolvidos em a patogênese do alcoolismo. Tais fatores são o sistema de atitude dos pacientes, a motivação para recorrer ao álcool e a esfera motivacional em geral, a esfera da autoconsciência, o fenômeno da defesa psicológica, mudanças nesses fatores durante o processo de tratamento (se tal mudança ocorrer ), o quadro psicológico que antecede a próxima recaída da doença. Um conjunto de dados particularmente importante que deve ser levado em consideração é a estrutura das relações familiares do paciente e o lugar que nelas ocupam os problemas com o álcool. Sem dúvida, os aspectos organizacionais também desempenham um papel importante para facilitar a implementação prática das medidas propostas.

Os seus maridos, em 9 entre 10 casos, preferem o divórcio à continuação das relações familiares, uma vez que uma mulher alcoólatra compromete o seu marido e perde em grande parte a sua capacidade de cumprir os deveres de esposa, mãe e dona de casa. Além disso, a dependência do marido dela (material, moral e psicológica) costuma ser menor. Para efeito de comparação, as esposas de maridos com alcoolismo se divorciam com muito menos frequência (Zabolai-Chekme E., 1981).

Entre os maridos que não se separaram das esposas por causa do abuso de álcool, são frequentemente observados sinais de dependência psicológica, sexual, material ou outra dependência das esposas. É claro que muitos se esforçam para salvar a família por amor às esposas, pela falta de vontade de arruinar a vida dos filhos e pela incapacidade de deixar uma mulher em situação de crise. Em qualquer caso, o alcoolismo das esposas tem um forte efeito psicologicamente traumático nos seus maridos, pelo que estes, por exemplo, se recusam a participar em formas de grupo de psicoterapia familiar, onde têm de discutir problemas familiares alcoólicos e não alcoólicos no presença de outros. Esta circunstância determina em grande parte as especificidades das tarefas da psicoterapia familiar [Guzikov B. M. et al., 1980] e da reabilitação de mulheres com alcoolismo (ver Capítulo 5).

O alcoolismo nas mulheres tem um sério impacto nas crianças, levando a transtornos mentais perceptíveis que requerem correção especial - transtornos neuróticos, alienação, comportamento desviante, atrasos no desenvolvimento mental. A autoidentificação inconsciente com a mãe, aliada a uma predisposição hereditária ao alcoolismo e à má adaptação sócio-psicológica causada por deficiências na educação, muitas vezes levam essas crianças ao abuso de álcool e à formação de dependência dele (ver Capítulos 2 e 3). Existem milhões dessas crianças em diferentes países, mas só recentemente, como observam J. Seixas, M. Levitan (1984), são reconhecidas como uma categoria de pessoas que necessitam de atenção e tratamento especiais. Os filhos adultos de alcoólatras muitas vezes não percebem que a origem de muitos dos seus problemas de vida está no alcoolismo familiar. Negam que tenham dificuldades, muitas vezes pensam que não precisam de ajuda ou não sabem até que ponto e onde a podem obter. Prestar-lhes assistência psicoterapêutica e psicocorrecional não é fácil - é necessário treinamento especial dos terapeutas e muito tempo. Os autores citados descrevem a experiência de um ano e meio de trabalho consultivo com crianças em um dos grupos formado por 6 mulheres com idade entre 24 e 42 anos. Em 2 casos as mães sofriam de alcoolismo, em 2 casos - mães e pais, e em 2 casos - pais. No momento do início das aulas de GP, nenhum dos pais estava em remissão. Durante as aulas, aumentou a confiança entre os membros do grupo, entre eles e os terapeutas, as mulheres formaram ideias corretas sobre o alcoolismo, o que contribuiu para a correção dos sentimentos de culpa pelo seu envolvimento no desenvolvimento desta doença nos pais. As consequências do psicotrauma foram identificadas e interrompidas: as mulheres durante muitos anos se lembraram das férias e feriados, dos pais mimados: lamentaram os anos de vida perdidos; alguns tinham medo de se tornarem dependentes do álcool; adiaram durante anos o nascimento dos filhos, temendo pelos sentimentos maternos e, se tivessem filhos, temiam que abusassem do álcool; tinham dificuldade em expressar amor pelos outros porque eram pouco amados pelos pais. Somente após um ano de participação no GP foram observadas mudanças positivas nas atitudes e no comportamento das mulheres.

Apesar dos graves danos morais e materiais que as mulheres com alcoolismo infligem aos seus filhos, o sucesso do tratamento e do trabalho de reabilitação com elas é em grande parte determinado pelo grau de normalização das relações com os filhos. Portanto, as mulheres (se puderem escolher) preferem programas terapêuticos que prestem assistência aos seus filhos (Beckman L., 1984).

Os familiares próximos dos pacientes, em regra, revelam-se extremamente traumatizados psicologicamente pelos problemas alcoólicos das mulheres, o que prejudica a reputação da família e levanta dúvidas sobre a sua própria competência social, para não falar das consequências económicas e outras destes problemas.

No comportamento dos familiares, podem ser distinguidos sete tipos de atitude em relação aos pacientes que necessitam de correção especial:

1. Um sentimento exagerado de culpa pela ocorrência da doença é mais frequentemente característico dos pais. Culpando-se pela atenção insuficiente à filha na infância, pela incapacidade de fornecer prontamente as influências educacionais necessárias, de satisfazer suas necessidades materiais e espirituais e, muitas vezes, pela própria embriaguez, atribuem importância excessiva a esses fatores no surgimento e desenvolvimento de alcoolismo, justificando o comportamento das crianças mesmo nos casos em que a sua avaliação crítica é um elemento essencial dos efeitos da reabilitação. Corrigir o sentimento exagerado de culpa dos pais ou de outros parentes é bastante difícil, pois uma de suas fontes são as características pessoais. A explicação das características da doença aqui deve ser combinada com exemplos de histórias de vida de pacientes com alcoolismo de famílias consideradas “prósperas”.

2. Uma atitude indiferente em relação ao destino dos pacientes geralmente surge como resultado da falta de relacionamentos afetuosos e verdadeiramente familiares na família ou do desejo de “desistir de tudo” como resultado de inúmeras tentativas malsucedidas de ajudar o paciente. No primeiro caso, é possível conseguir apenas o envolvimento formal dos familiares no processo de psicoterapia e reabilitação e, no segundo, esforços que visam aumentar o entendimento mútuo na família, organizar a assistência ao paciente e, principalmente, o primeiro positivo mudanças no seu tratamento podem devolver a esperança aos familiares e promover o seu envolvimento em medidas terapêuticas e de reabilitação.

3. A desactualização da problemática da doença e do seu tratamento manifesta-se numa parte significativa dos familiares no início dos contactos entre doentes e médicos. Os familiares atribuem excessiva importância ao consentimento para a realização destes contactos, acreditando que este é um factor decisivo para a “cura”, o que nem sempre significa abstinência absoluta, mas é permitido o regresso ao consumo moderado de álcool. O alcoolismo é considerado não uma doença crônica, mas uma “promiscuidade”, uma reação a quaisquer problemas da vida, instabilidade às influências do ambiente alcoólico. Além de um trabalho explicativo adequado para superar a negação da doença pelos familiares, os exemplos de mulheres que foram repetidamente tratadas para o alcoolismo têm uma influência significativa, por vezes decisiva.

4. Uma atitude egoísta para com a paciente e a manipulação do seu comportamento para satisfazer uma necessidade inflada de domínio é mais frequentemente observada por parte dos maridos e seus familiares devido à falta de apegos profundos ou desvios de caráter, agravados pela falta de compreensão de o problema do alcoolismo ou a falta de motivação para tal compreensão. Uma atitude egoísta se manifesta em tentativas prematuras de limitar parcialmente a capacidade legal (receber salários para pessoas doentes, etc.), colocação em instalações de tratamento médico, privação do direito ao espaço vital, direitos dos pais - não por causa dos filhos, mas para facilitar a consecução destes objectivos. Nessas relações, os parentes muitas vezes provocam colapsos e recaídas da doença de várias maneiras.

5. Uma atitude tolerante em relação ao alcoolismo das mulheres é geralmente observada por parte dos maridos ou homens próximos que abusam do álcool e são incapazes de pensar criticamente sobre os seus próprios problemas alcoólicos e os dos outros. Em muitos casos, eles próprios necessitam de tratamento especial e devem ser encorajados a procurá-lo juntamente com as mulheres. No processo de psicoterapia familiar, é necessário tentar unir os esforços do marido e da esposa para alcançar e manter a sobriedade.

6. A falta de fé na possibilidade de um tratamento eficaz para as mulheres complica significativamente o trabalho psicoterapêutico e de reabilitação dos pacientes. Além disso, os familiares revelam-se maus aliados, não demonstrando a devida iniciativa na mobilização da família para ajudar o paciente. Nesses casos, é necessário não apenas realizar um trabalho explicativo com os familiares, mas também envolver nas conversas com eles mulheres que já fizeram tratamento de alcoolismo e tiveram remissões de longo prazo.

7. A negatividade persistente em relação às mulheres que sofrem de alcoolismo, especialmente por parte de familiares significativos, pode afectar negativamente a eficácia do tratamento. Cria um ambiente cronicamente traumático no lar e é mais difícil para as mulheres quando as suas fontes são os maridos ou os filhos. O negativismo geralmente surge como consequência de conflitos associados ao alcoolismo das mulheres e ao declínio do prestígio da família aos olhos dos outros.

Se a família não se desintegra por influência de um de seus membros e continua a ajudá-los, apesar da resistência dos pacientes, das recaídas da doença, isso determina significativamente o sucesso da terapia. A base de tais relacionamentos na família são relacionamentos verdadeiramente relacionados, construídos no amor. Contudo, mesmo neste caso, as relações familiares passam por uma série de fases críticas. Segundo J. Sapp (1985), eles podem ser descritos nos termos do conceito de E. Kubler-Ross, que caracteriza cinco estágios de comportamento de pessoas que aprenderam que estão com doenças terminais: 1) anosognosia; 2) raiva; 3) consentimento, 4) depressão; 5) humildade. A mesma, segundo J. Sapp, é a dinâmica de atitude dos familiares em relação aos pacientes com alcoolismo: 1) a princípio, a família minimiza a gravidade dos problemas com o álcool e os esconde dos outros, encaminhando pacientes para tratamento com outros diagnósticos, por exemplo, “gastrite”; 2) a progressão da doença e o agravamento das consequências da embriaguez causam raiva entre os familiares, a partir da incompreensão da natureza do alcoolismo e dos motivos pelos quais os pacientes não conseguem enfrentá-lo; 3) então a família firma um acordo com os pacientes, prevendo a cessação do consumo abusivo de álcool e o início do tratamento; 4) os familiares vivenciam “depressão” causada pela constatação de que muitos dos problemas dos pacientes são insolúveis, mesmo durante o período de remissão; 5) os familiares começam a aceitar sua situação e a entender que não haverá outra vida. Não é fácil de conseguir, mas é condição necessária para que a família preste assistência ao doente.

Psicoterapia para casais. Como os maridos, na esmagadora maioria dos casos, se recusam a frequentar formas de psicoterapia em grupo e trabalho psicocorrecional, a base da psicoterapia familiar para mulheres com alcoolismo é o trabalho apropriado com um casal separado. Existem três etapas neste trabalho.

A primeira etapa é uma análise da influência das relações familiares no desenvolvimento da doença. Na maioria dos casos, as mulheres recorrem ao álcool sob a influência de homens (maridos), mas muitas vezes as mulheres também estimulam o desenvolvimento do alcoolismo nos homens. Em alguns casos, quando vão para uma unidade de tratamento de toxicodependência, tanto a esposa como o marido necessitam de tratamento especial. Naturalmente, a atitude do marido em relação ao alcoolismo da esposa pode ser um fator determinante na remissão, especialmente se a esposa for psicologicamente dependente do marido. A formação de uma atitude adequada face ao problema do álcool em geral e ao alcoolismo da esposa em particular leva à eliminação da tensão afetiva normalmente fortemente expressa na relação entre os cônjuges. Vale ressaltar que mesmo nos casos em que os maridos têm alcoolismo e iniciam o tratamento junto com suas esposas, eles tendem a colocar nelas a maior parte da culpa pelo seu “passado alcoólico”. E como na maioria das vezes a relação de causa e efeito é oposta, para aumentar a produtividade da próxima psicoterapia, o papel de cada cônjuge no estímulo ao consumo sistemático de álcool deve ser determinado e discutido objetivamente.

Em nossa prática, encontramos casais em que ambos os cônjuges eram alcoólatras e se divorciaram vários anos após o tratamento e alcançando a sobriedade. Regra geral, os maridos culpavam as suas esposas por não conseguirem parar de beber durante muitos anos e por se envolverem eles próprios no consumo de álcool, exacerbando assim o abuso de álcool dos seus maridos. Este último trouxe uma série de outras acusações contra as mulheres - que elas as “casaram” consigo mesmas apenas com a ajuda do álcool e mostraram negligência moral nas empresas onde o casal bebia álcool juntos. E se esta promiscuidade foi anteriormente perdoada, depois que os homens alcançaram a sobriedade ela foi avaliada de forma mais crítica.

Outra parte, não menos importante, desta etapa é a identificação de estereótipos desadaptativos de interação entre os cônjuges, que no passado levaram a excessos alcoólicos, colapsos e recaídas da doença.

Durante muitos anos, ao analisar as relações nas famílias de alcoólatras, enfatizou-se a influência destrutiva das relações competitivas entre os membros da família, em particular maridos e esposas, sobre o alcoolismo. A prática mostra que este esquema reflete apenas um tipo de relacionamento familiar. E. Kaufman (1985), com base em mais de 20 anos de experiência profissional, identifica quatro tipos de famílias com alcoolismo:

1) “família funcional” - estável, apesar da presença de paciente ou paciente cujo abuso de álcool não é resultado de relações familiares tensas; 2) em famílias “neuróticas”, a embriaguez dos pacientes causa conflitos, violações de relações de papéis, desarmonia sexual, distúrbios psicossomáticos em outros membros, portanto, sem reconstrução intensiva das relações familiares, a desintoxicação ou hospitalização dos pacientes leva apenas a remissões de curto prazo; 3) uma família “desintegrada” é o resultado do alcoolismo de longa data, deterioração das relações familiares, incapacidade de restaurá-las, isolamento dos familiares, problemas no trabalho. Nesse caso, você deve primeiro tratar os pacientes e ajudá-los a alcançar remissões de longo prazo e, em seguida, procurar oportunidades para restaurar, pelo menos parcialmente, os relacionamentos familiares; 4) observa-se rápida ruptura ou ausência familiar por abuso de álcool em pacientes com baixo nível de socialização e formação profissional. A sua reabilitação envolve o estabelecimento de contactos estáveis ​​com familiares, formação profissional e envolvimento em grupos de auto-ajuda como AA.

A segunda etapa - superação das dificuldades de adaptação ao estilo de vida abstêmio - envolve ajustar o regime de trabalho e descanso, identificar fatores que podem provocar colapso e recaída da doença, discutir e combinar a frequência de contatos do marido, esposa, casal separadamente com um centro de tratamento de drogas, um médico e um psicólogo.

Nesta fase, deve-se esforçar-se por alcançar compromissos razoáveis ​​numa série de questões. Por exemplo, um cônjuge não alcoólatra pode ingerir bebidas alcoólicas na presença da esposa, receber convidados ou fazer companhia a ela em situações em que essas bebidas certamente serão consumidas e oferecidas? Com o consentimento da esposa, essas circunstâncias podem ser uma das formas de fortalecer as habilidades para uma vida sóbria. Mesmo assim, é melhor recomendar que o marido as evite, principalmente se o paciente tiver uma atitude negativa em relação a tais situações.

A eficácia do tratamento aumenta se os maridos se recusarem a consumir qualquer dose de álcool. Aqui, aparentemente, uma série de fatores são de importância decisiva para uma mulher: o exemplo de um marido sóbrio, a compreensão de seu grande interesse em curar sua esposa, a formação de uma visão de mundo sóbria na família, “um sentimento de camaradagem”.

Esse apoio dos maridos tem um efeito positivo no tratamento de todas as formas de dependência de drogas. Em particular, N. Copotelli, S. Orleans (1985) confirmou isso durante o tratamento do nicotinismo em 125 mulheres que fumavam em média 22,2 anos e tinham idade média de 41,8 anos. Antes do tratamento, fumavam cerca de 30 cigarros por dia. Acompanhamentos de 6 a 8 semanas mostraram que 48,2% das mulheres tiveram remissões e o restante voltou a fumar. Em 85% dos casos, a remissão foi predeterminada pelo fator “ajuda do marido”, que se manifestou nos relacionamentos em geral e especificamente no incentivo às mulheres para se absterem de fumar. A falta desse apoio também levou à recaída em 85% dos casos. A ajuda dos maridos foi mais eficaz quando eles pararam de fumar primeiro ou ao mesmo tempo que as esposas.

Um fator importante na prevenção da recaída do alcoolismo é a correção oportuna das desarmonias na vida sexual. Distúrbios emocionais em mulheres causados ​​​​por intoxicação prolongada, com remissão em 2 a 3 meses. também afectam uma série de estereótipos comportamentais, especialmente os sexuais. Nestes casos, as mulheres em relações íntimas sentem-se constrangidas, pouco atraentes e ineptas, o que pode causar desconforto persistente, especialmente se os seus parceiros não demonstrarem compreensão e tacto adequados, para não falar de censuras e acusações directas da sua parte.

A terceira etapa é a reconstrução e correção da estrutura de papéis familiares, que adquire particular importância quando os problemas do álcool são relegados para segundo plano e o perigo de recaída da doença é reduzido ao mínimo. Nesse período, na maioria dos casos, observam-se dois tipos de conflitos: domínio e dependência. O domínio dos maridos é geralmente causado pelo afastamento prolongado das esposas dos assuntos familiares ou pela falta de fé na sua capacidade de manter a sobriedade. Manifesta-se no facto de os maridos não permitirem que as suas esposas participem em igualdade de condições na resolução de questões básicas do funcionamento familiar relacionadas com o orçamento, a criação dos filhos, a organização dos tempos livres, etc. : os maridos que tendem a ser “liderados” e até dependentes nas relações familiares, percebem o início da vida sóbria de suas esposas como um sinal para transferir as pesadas responsabilidades do chefe da família e esperam delas uma rápida readaptação. Os conflitos de domínio e dependência podem ser agravados pelo agravamento das características caracterológicas das esposas durante o período de intoxicação prolongada, pelas dificuldades dos primeiros meses de vida sóbria e pelos estereótipos incorretos de relações interpessoais que existiam no passado.

A solução bem-sucedida dos problemas da psicoterapia familiar é importante não só para a prevenção de recaídas, mas também para a formação de um clima psicológico saudável na família, uma vez que os conflitos entre marido e mulher, via de regra, envolvem todos os seus membros - adultos e crianças.

A realização de psicoterapia familiar por um médico e psicólogo exige cada vez mais deles. Freqüentemente, recebem informações confidenciais, mas conflitantes, de familiares. Portanto, com base nisso, ao discutir a essência dos conflitos, não se deve tomar abertamente nenhum dos lados. As mudanças nas relações familiares devem ser realizadas através de influências indiretas e tendo em conta que as famílias com relações estabelecidas procuram manter a sua integridade e proteger-se das novas normas de comportamento impostas do exterior. Somente as mudanças nas relações familiares que são reconhecidas como necessárias por todos os membros da família são terapeuticamente valiosas. O trabalho do médico e do psicólogo deve combinar de forma ideal o interesse sincero na resolução dos problemas familiares, a imparcialidade, o acompanhamento do cumprimento do acordo psicoterapêutico por parte dos familiares, a firmeza e consistência na concretização dos objetivos e um elevado nível de empatia, compreendendo as fragilidades e deficiências do indivíduo. membros da família e a capacidade de prevenir seu impacto negativo na eficácia da psicoterapia.

No processo de psicoterapia familiar, os pacientes e outros membros da família devem aumentar o senso de responsabilidade mútua para alcançar resultados positivos. P. Potter-Efron, R. Potter-Efron (1986) mostraram a importância desta tarefa usando o exemplo do tratamento de homens. e mulheres com alcoolismo e dependência de drogas. Eles propuseram um programa de psicoterapia que incluía quatro etapas: 1) intervenção familiar, na qual a anosognosia dos pacientes é muito mais fácil de superar com a ajuda de “outras pessoas significativas” do que na psicoterapia individual; 2) treinar os familiares para ajudar os pacientes na recuperação sem recorrer ao controle excessivo sobre seu comportamento; 3) estudo das atitudes em relação aos pacientes da família, alterando sua posição de dependência (se houver); 4) celebração de acordo familiar, incluindo, nomeadamente, itens como cessação de contactos de pacientes com consumidores de álcool e drogas, encontro de novos amigos que tenham um estilo de vida saudável e participação em reuniões de AA.

A eficácia da psicoterapia familiar pode ser avaliada pelos seguintes critérios: 1) aceitação das ideias de sobriedade e capacidade de todos os membros da família em defendê-las; 2) normalização das relações familiares, superação de conflitos e capacidade de resolução construtiva dos problemas que surgem para a família; 3) restauração da estrutura de papéis - distribuição ideal de responsabilidades pela manutenção do orçamento familiar, criação dos filhos, etc.; 4) a capacidade da família para lidar com colapsos, recaídas da doença, capacidade de usar racionalmente o tempo livre do trabalho e das responsabilidades domésticas; 6) a capacidade da família de prestar assistência a outras famílias de pacientes com alcoolismo em diversas situações difíceis (este critério é utilizado para avaliar o sucesso da psicoterapia para casais que ingressaram na comunidade psicoterapêutica, cujas características de funcionamento são discutidas no Capítulo 9) [Zobnev V.M., Meiroyan A.A., 1982].

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A psicoterapia familiar para o alcoolismo, assim como para outras doenças, visa mudar as relações interpessoais e normalizar o clima psicológico na família. O desenvolvimento de métodos de psicoterapia familiar para alcoolismo ocorreu paralelamente ao desenvolvimento de outros métodos de psicoterapia para pacientes com alcoolismo. Alguns pesquisadores consideraram a psicoterapia familiar como um método independente de tratamento (Langen S., 1977), enquanto outros a utilizaram em combinação com dissulfiram, tratamento de distúrbios sexuais, psicoterapia de grupo (31etiolla$$ R., 1976; Otmanur E. e*a !., 1977;
DESDE trabalhar com problemas familiares de indivíduos e incluir membros individuais da família mais ativos e significativos na psicoterapia até a psicoterapia de toda a família - esta é a gama de formas deste tipo de psicoterapia.
Historicamente, a psicoterapia para o alcoolismo baseou-se em conceitos psicanalíticos. As ideias teóricas sobre a natureza do alcoolismo como patologia intrapsíquica do marido ou da esposa (neurose do marido e defesa neurótica da esposa) determinaram as metas, objetivos e formas da psicoterapia, que visava a resolução dos conflitos intrapessoais dos cônjuges. Ao mesmo tempo, a participação paralela das esposas na psicoterapia de grupo no tratamento dos seus maridos tem uma história mais longa do que outras formas de psicoterapia familiar (ONedman N. et al., 1956; Sogk K. M., 1956).
As tarefas terapêuticas de tais grupos visavam resolver os problemas intrapsíquicos da esposa e a sua consciência do seu papel na doença do marido e no seu tratamento. Nas aulas grupais para esposas, os fundamentos de um casamento alcoólico foram analisados ​​como uma “interação neurótica crônica”, na qual a recuperação do marido pode levar à identificação aberta de transtornos neuróticos e mentais na esposa (McHopaI E. E., 1958; ViIokz 8. S., MysM E., 1959;
Somente a partir da década de 1970, junto com ESTES problemas, a análise dos conflitos reais atuais na situação “aqui” e “agora” passou a ser utilizada nas aulas grupais.
Além dos grupos psicanalíticos, nessa época eram oferecidos grupos de orientação didática para esposas de pacientes (Uartan I.\U., 1950; Koporka O., 1960; Ray$$ap E.M. et al., 1965; Soger V.R. . es a1., 1972). Na realização das aulas nesses grupos, a ênfase estava nas informações sobre o alcoolismo como doença e sua ligação com as relações familiares. Isto criou condições para atrair de forma mais eficaz as esposas à clínica, para obter informações adicionais sobre a família do paciente, para fortalecer a motivação da esposa para participar no tratamento do marido, uma vez que muitas esposas não consideram o alcoolismo uma doença. Além disso, durante as aulas, as esposas dos pacientes desenvolvem um sentimento de problemas comuns e de pertencimento a um grupo, o que reduz a ansiedade e a sensação de isolamento.
Na fase atual, a abordagem educativa é parte integrante de programas familiares de diversas orientações, principalmente comportamentais. Torna-se cada vez mais claro que a psicoterapia familiar só é possível se os problemas com o álcool forem resolvidos, o que envolve uma reestruturação cognitiva não só do paciente, mas também dos familiares. Assim, de acordo com as sete fases de desenvolvimento do conflito alcoólico segundo K. Daskzop (1954), foi desenvolvido um programa para os familiares do paciente, destinado a resolver problemas que surgem na família nas diferentes fases de adaptação à embriaguez dos seus. membro (Nopsch R., Zrtpeg A. 1986).
A unilateralidade das visões psicanalíticas sobre a natureza do alcoolismo foi complementada por uma abordagem comportamental baseada na aprendizagem social. O alcoolismo era visto como um modelo de comportamento adquirido socialmente indesejável, reforçado por certos tipos de interação e comunicação familiar perturbada. Na década de 1970, as técnicas de terapia comportamental para casais se difundiram. A terapia comportamental familiar tinha como objetivo tentar ensinar às esposas ou cônjuges um novo comportamento consciente ou formas mais eficazes de comunicação (Valel et al., 1965; Cheek R. E. et al., 1971; Bratler 8., 1971; Bardiz A. A., 1968).
O desenvolvimento de abordagens comportamentais levou ao surgimento de programas comportamentais cuja prioridade é a mudança dos padrões de comportamento relacionados ao álcool. O principal objetivo dessas abordagens é acabar com o alcoolismo e criar um modelo de comportamento que crie uma atmosfera de sobriedade, e só posteriormente o objetivo é ensinar os casais a brigar e resolver problemas familiares sem consumir álcool. Após 3-6 meses a partir do momento em que o paciente se abstém de beber álcool, o objetivo da psicoterapia conjugal é ajudar a prevenir o abuso de álcool e resolver conflitos conjugais que surgem no longo período de abstinência do paciente em beber álcool (OTane1 T. 1 ., Cieger N. 8. C., 1986; 0 "Pane1 T.I., Co\y1e$ K. 8., 1990).
O desenvolvimento da teoria geral dos sistemas e a consideração da dependência do álcool do ponto de vista de uma abordagem familiar sistêmica (Botsen M., 1972; Verner 8. e1 a1., 1971; Pa1185on E. M., 1977) como um sintoma de disfunção familiar implicou a inclusão de todos os membros na psicoterapia familiar de um alcoólatra. Mas se M. Boyen (1974) na abordagem familiar sistêmica focou no nível inicial de diferenciação da personalidade, como uma contribuição para o nível de funcionamento do sistema familiar, então outros pesquisadores estudaram a interdependência do comportamento dos cônjuges ou membros de todo o família, analisando a influência não só do comportamento do paciente sobre os demais membros da família, mas também a influência de suas reações no comportamento do paciente, o que também é típico da abordagem comportamental. Foi dada especial atenção ao equilíbrio, equilíbrio emocional, homeostase do sistema familiar (Meeks E. E., KeIu S., 1970; 31et§1a8$ R. e1 a1., 1971;
OaU18 E. I. e1 a1., 1974).
Ao analisar conceitos como papéis, comunicação e função adaptativa da embriaguez, os psicoterapeutas sistêmicos estabeleceram em que a intervenção terapêutica poderia se basear (Coleb E. 8., 1977; 81et§1a$$ R. eS al., 1975; RaoNpo T .I., Sra. V. 8., 1977). Ao mesmo tempo, é muito importante saber quais são os recursos para o funcionamento saudável de todos os membros da família e se a necessidade de recuperação do paciente é uma necessidade urgente da família. A experiência de trabalho com famílias após a eliminação de relações desarmônicas sem levar em conta o seu impacto no equilíbrio do sistema mostrou que isso pode levar a recaídas precoces, ou devido ao desequilíbrio do sistema, ao aparecimento de outros sintomas e problemas ( Kratochvil S., 1990; Meekz O.E., KeIu S., 1970).
Portanto, o objetivo da psicoterapia sistêmica não é ajudar um membro da família, mas sim todos os membros do sistema familiar, para que as mudanças alcançadas tenham um impacto positivo em ambos os cônjuges ou na família como um todo. O principal objetivo da psicoterapia familiar com esta abordagem - mudar a organização de todo o sistema - é alcançado através da mudança de papéis e coalizões na família, utilizando uma abordagem cognitiva para mitigar a tensão emocional, o que também deve contribuir para a diferenciação de cada indivíduo.
Os psicoterapeutas que aderem à abordagem de M. Boten (Schgosler E. E., 1990; Laacson E. V., 1991) colocam o aumento da diferenciação de cada membro da família na vanguarda da psicoterapia com a família do paciente. Segundo M. Bo\uen, o nível de diferenciação, necessidades e conflitos de cada indivíduo afetarão os tipos de papéis, regras, etc., estabelecidos em sua própria família, como um sistema familiar em desenvolvimento. Além disso, o nível de diferenciação de cada personalidade é determinado pela dos seus pais, bem como pela sua relação com eles e pela forma como o indivíduo lida com os apegos não resolvidos aos pais na sua vida adulta. Segundo a visão de M. Boren, a negação do apego aos pais é o principal para a personalidade do paciente com alcoolismo.
Outra direção da abordagem familiar sistêmica é a psicoterapia familiar estrutural, baseada na teoria da família segundo 8. Mshisyn (1974). O objetivo da psicoterapia familiar estrutural é também mudar a organização de todo o sistema familiar, com base na compreensão de que, dentro dos limites normais, um casal deve ter limites de funcionamento claramente definidos e diferentes dos subsistemas de pais e filhos. Com o alcoolismo, no contexto desta abordagem, além de focar nos problemas da doença, destacar o papel de cada membro da família nas manifestações do alcoolismo nos demais membros e perceber a partir disso a responsabilidade pela embriaguez do paciente, também ao avaliar o impacto do alcoolismo na vida dos demais membros da família, a atenção principal é dada à reconstrução família, restauração do “eu” de cada membro da família e da integridade de toda a família (Ksh§ V. L., 1986).
Um maior desenvolvimento de ideias sobre alcoolismo e psicoterapia familiar e familiar foi a abordagem de integração dos psicoterapeutas familiares iugoslavos, que foi chamada de ecossistêmica (Gagic B., 1988, 1990). Integrando ideias sobre o alcoolismo como um processo interacional, comunicacional, interdependente, adaptativo que se desenvolve tanto verticalmente (transmissão através de gerações) quanto na estrutura horizontal da família, consideram o alcoolismo como um fenômeno familiar sistêmico.
O sistema familiar é considerado em três níveis: membros individuais da família, como subsistema de 1º nível; a própria família como um todo – nível 2; conectado por certas relações com um supersistema cultural mais amplo (nível 3). Esses três níveis constituem um ecossistema disfuncional. Com uma abordagem ecossistémica, o tratamento envolve não apenas todos os membros da família (cônjuges, filhos, pais), mas também amigos íntimos e colegas de trabalho saudáveis ​​e significativos. A eficácia desse tratamento, segundo o autor, é muito alta. Em 63-70% dos casos, o paciente se absteve de beber álcool por mais de 5 anos.
Na narcologia doméstica, foi adotado um modelo multicondicional de desenvolvimento da dependência do álcool. Fatores sócio-psicológicos, juntamente com fatores psicológicos e biológicos pessoais, certamente desempenham um papel importante na formação e no curso do alcoolismo (Morozov G.V., 1983; Lisitsyn Yu.P., Sidorov P.I., 1990). Portanto, no complexo de medidas de tratamento e reabilitação do alcoolismo, o papel principal pertence a vários tipos de influência psicoterapêutica na personalidade do paciente e no seu ambiente microssocial imediato. A necessidade de incluir a família do paciente no processo de tratamento e reabilitação é determinada pela compreensão de que, por um lado, o alcoolismo afeta negativamente o funcionamento da família e a saúde dos seus membros e, por outro lado, as relações familiares desfavoráveis e um sistema familiar disfuncional pode contribuir e apoiar o alcoolismo.
A psicoterapia familiar é um elo necessário no programa psicoterapêutico para pacientes com alcoolismo desenvolvido no Instituto Psiconeurológico em homenagem a V.M. Bekhterev (Bokiy I.V., 1979; Guzikov B.M. et al., 1980; Bokiy I.V., Tsytsarev S. V., 1987; Guzikov B. M., Meiroyan A. A. , 1988; Distingue-se por uma abordagem integrativa que combina os princípios da psicoterapia orientada para a pessoa, baseada no conceito de psicologia do relacionamento de V. N. Myasishev e da psicoterapia cognitivo-comportamental.
Com base no estudo das características clínicas e da natureza das relações familiares dos pacientes com alcoolismo, da estrutura sócio-psicológica de suas famílias e das características pessoais dos cônjuges, formamos um conjunto de tarefas para a psicoterapia familiar:
Formação de prontidão para cooperar com o médico e envolvimento dos familiares no tratamento do paciente.
Aumentar a consciência familiar sobre o problema do alcoolismo, desenvolvendo ideias corretas sobre a doença.
Resolver o conflito associado à embriaguez e desenvolver a atitude do paciente em relação à sobriedade.
Correção de relações de papéis, tratamento de distúrbios neuróticos (codependência) em familiares.
Ensinar aos membros da família maneiras apropriadas de responder e se comportar.
Resolver conflitos familiares atuais e consolidar a atitude do paciente em relação à sobriedade em remissão.
As tarefas da psicoterapia familiar, em certa medida, refletem os estágios das influências psicoterapêuticas e são determinadas pelo estágio do processo de tratamento e remissão. A psicoterapia familiar começa na fase de remissão, simultaneamente à formação de um motivo de sobriedade no paciente, quando a análise da situação familiar é parte integrante do trabalho individual com o paciente para superar sua anosognosia alcoólica e formar uma atitude em relação ao absoluto sobriedade. O fortalecimento da atitude abstêmia do paciente é facilitado pela formação de sua motivação positiva para a família, para o desempenho adequado de seus papéis familiares. A psicoterapia familiar continua na fase de estabilização da remissão, que ocorre 3-6 meses após o início do tratamento antiálcool, aqui o seu papel aumenta no que diz respeito à readaptação do paciente e da sua família a um estilo de vida sóbrio. Graças à resolução oportuna de conflitos familiares em remissão, à criação de condições que neutralizam a influência negativa do ambiente durante a psicoterapia familiar de apoio, o sucesso da prevenção de recaídas aumenta (Bokiy I.V., Rybakova T.G., 1983).
Cada etapa do envolvimento da família no processo terapêutico tem suas próprias tarefas e métodos de resolução. Muitas vezes, o envolvimento da família na psicoterapia começa na fase pré-hospitalar, o que está associado à formação da motivação do paciente para o tratamento. Para impedir que os pacientes bebam e procurem ajuda médica, são recomendados certos sistemas de métodos comportamentais para os familiares do paciente, que ainda não encontraram distribuição suficiente na prática doméstica.
Sabe-se que para os pacientes com alcoolismo, devido aos mecanismos de defesa existentes, a procura de ajuda apresenta certas dificuldades psicológicas. Portanto, o comportamento adequado dos familiares pode ser condição para aumentar a motivação para o tratamento. Normalmente, o pedido de ajuda do paciente é precedido por uma mudança na situação familiar, quando os entes queridos aumentam a “distância psicológica” entre eles e o paciente e quando há ameaça de ruptura no relacionamento.
Em todos os outros casos, a motivação do paciente deve ser formada por meio de técnicas especiais. Então, K. XV. 81$$op e N. N. Atp (1986) desenvolveram um programa de terapia comportamental para ensinar aos familiares os seguintes aspectos:
como reduzir fisicamente o consumo de álcool;
como incentivar a sobriedade;
como incentivar a procura de tratamento profissional;
como ajudar neste tratamento.
Ao trabalhar com a família de um paciente alcoólatra que há muito tempo evita o tratamento, propõe-se o método Johnson (V. A. Dobson, 1973). Este método inclui 3-4 sessões de ensaio para familiares antes da intervenção propriamente dita (pieguepiop) ou da pressão social. Esta técnica pressupõe que toda a família (com exceção do paciente) e aqueles que o rodeiam (amigos, colegas, gestores, vizinhos) confrontem o paciente. O confronto é feito de forma consciente, mas sem hostilidade, e tem como foco a condenação do comportamento do agressor e do abuso em si, e não das características pessoais do paciente. A família combina previamente o tipo de tratamento e insiste nele. O maior número possível de membros da família deve estar envolvido no trabalho. Envolver a administração como aliada pode ser fundamental porque, por vezes, basta isso para que o agressor procure ajuda.
Um sistema de influências psicológicas com o envolvimento de profissionais, familiares, amigos e colegas de acordo com um programa pré-planejado, designado como “Leguer Pop” ou “empresa”, segundo 8. Barrero1 e K. Zmkb (1985) , proporciona resultados de tratamento muito bons após esse preparo (as remissões por mais de um ano são de 75%).
No quadro da terapia familiar sistémica unilateral, segundo a qual as mudanças num membro da família conduzem inevitavelmente a mudanças nos outros, foi desenvolvida uma abordagem que se centra no membro da família que não bebe. O objetivo desta abordagem é aumentar as habilidades positivas do membro da família que não bebe, melhorar o funcionamento familiar e encorajar uma maior sobriedade naquele que bebe. Consiste numa série de passos sequenciais que ajudam a esposa a contrastar a sua posição com o alcoolismo do marido e a preparar o terreno para a transição para um confronto planeado, semelhante ao método de Johnson e adaptado à individualidade da esposa (Thotav E. I., Zama 8. UMA., 1982).
Nos casos em que as táticas de confronto com o paciente para alcançar sua sobriedade e encaminhamento para tratamento não tenham sucesso, B. Werenson (1979) recomenda a seguinte estratégia de tratamento:
resolver o sistema familiar explicando os problemas e ensinando à família como superar sentimentos negativos; 2) participação de familiares em grupos especiais de apoio e autoajuda segundo o modelo alcoólico anônimo (A1-Apop) para normalizar o clima emocional na família ou o nível emocional necessário de comunicação com os alcoólatras. Nestes grupos, dá-se mais atenção aos aspectos de autocompreensão, análise interna e desenvolvimento do próprio “eu”, do que às relações com o paciente; 3) os cônjuges são convidados a fazer uma escolha quanto ao seu comportamento: a) continuar a fazer o que estão fazendo; b) distanciar-se, inclusive emocionalmente, do paciente; c) separar-se, afastar-se fisicamente dele. Se um parente que busca ajuda não parar na segunda ou terceira decisão, ele na verdade permanecerá em suas posições anteriores. Se for escolhida a segunda solução, o cônjuge é ensinado a não criticar o abusador de álcool, a aceitar a situação como ela é, a conviver com o paciente e a ser responsável pelas suas próprias reações ao abuso.
Formar a prontidão da família para cooperar com o médico no tratamento do paciente é o próximo aspecto importante do trabalho psicoterapêutico com familiares. Começa a partir do momento em que o paciente procura ajuda ou a partir do momento da internação. Neste momento, o médico na maioria das vezes lida com uma família em situação de crise ou com “fundações instáveis”, quando procurar ajuda é um passo inevitável para salvar a família.
Durante este período, o paciente e todos os membros da família são mais suscetíveis às influências psicoterapêuticas do que nas fases posteriores do tratamento. Para criar motivação para participar do tratamento do paciente, é muito importante identificar e enfatizar o interesse individual de cada membro da família no sucesso do tratamento ao participar da terapia. A inclusão de todos os membros da família na psicoterapia é mais proveitosa do que apenas a terapia conjugal, uma vez que membros do sistema familiar de três gerações podem influenciar os pacientes com alcoolismo.
No processo de formação da motivação do paciente para o tratamento e da família para cooperar com o médico, podem ser reveladas resistências do sistema familiar, cada membro desempenhando seu papel estritamente fixo. Esta resistência pode ser expressa em afirmações “ele não virá”, etc. e representa as mesmas estruturas defensivas do paciente (negação, ilusões, etc.). O psicoterapeuta, no processo de “intervenção” ou no trabalho individual com os familiares, deve ajudar cada pessoa e toda a família a tornarem-se menos rígidas e mais abertas à mudança.
Em alguns casos, pode ser útil sublinhar que a interrupção do tratamento representa um desejo objectivo de promover a continuação do consumo de álcool. Essa forma de fazer a pergunta obriga esse familiar a ter um olhar mais objetivo sobre o seu papel na embriaguez do paciente. Ao utilizar todo o conjunto de técnicas destinadas a criar motivação entre os familiares, é possível criar com sucesso motivação para 70% das famílias de pacientes entre aqueles que inicialmente procuraram ajuda ($1an-Yup M.V., TosM T.S., 1982).
Nossos dados sobre a formação da prontidão das esposas dos pacientes para cooperar com o médico e sua participação na psicoterapia indicam que apenas 24% das esposas estudadas quando os pacientes foram internados na clínica para tratamento de álcool assumiram uma posição ativa em relação ao marido. tratamento. Após trabalho individual com eles, a maioria das esposas com posição neutra e de rejeição mudaram-na para uma posição ativa e 81% delas participaram de diversas formas de psicoterapia (Rybakova T. G., 1980). Sem o uso de influência psicoterapêutica direcionada, apenas 22% das esposas se esforçam para continuar os contatos com o médico assistente (Anokhin Yu. A., Anokhina N. G., 1980).
Quando um paciente procura ajuda pela primeira vez, os familiares dos pacientes muitas vezes revelam expectativas e ideias irrealistas em relação à doença, aos objetivos e aos resultados do tratamento do álcool. Por parte do paciente, durante o período de busca por ajuda, pode ser revelada ambivalência de sentimentos e expectativas quanto à sua capacidade de controlar a frequência e a dose de ingestão de álcool. Procurar ajuda é visto como uma concessão temporária aos familiares. Portanto, durante este período é muito importante realizar uma entrevista ou conversa diagnóstica com todos os membros da família (ou seus membros significativos), incluindo o paciente, para esclarecer não apenas as informações anamnésicas, mas também os resultados esperados do tratamento e as verdadeiras intenções de todos. interessados ​​que procuram ajuda médica. A conscientização dos familiares sobre a necessidade de sua participação na resolução dos problemas com o álcool e a cooperação com o médico no tratamento do paciente é pré-requisito para a psicoterapia familiar.
Acreditamos que as indicações para psicoterapia familiar devem ser: o desejo do paciente e de seus familiares de manter a família unida, a presença de conflitos óbvios ou ocultos, tanto alcoólicos como outros não relacionados ao abuso de álcool, neuroticismo pronunciado em parentes, falta de ideias corretas sobre o alcoolismo e a presença de estereótipos inadequados de comportamento em relação ao paciente (codependente, indiferente, manipulador, etc.). As contra-indicações aplicam-se apenas a formas grupais de psicoterapia familiar e devem-se ao fato de que membros individuais do grupo podem complicar significativamente o trabalho psicoterapêutico devido a características psicopáticas pronunciadas ou deficiência intelectual manifestada na comunicação.
Vários pesquisadores que estudaram o sucesso da terapia comportamental conjugal e familiar (N061 N. E. et al., 1987) criaram um modelo do paciente e sua família, mais receptivo a esse método com a possibilidade de completar o programa familiar. Suas principais características podem ser consideradas indicações e contraindicações para participação em psicoterapia familiar comportamental: os cônjuges ou um deles possui ensino médio completo, trabalham, moram juntos e, se divorciados, tentam se reconciliar durante a terapia, pertencem ao grupo de pessoas mais velhas. A terapia é iniciada após uma crise familiar, principalmente se o paciente estiver tentando estabilizar o casamento. Os demais familiares não são alcoólatras, não apresentam características psicopáticas e não fazem uso de drogas. Não havia histórico de violência doméstica resultando em ferimentos graves ou situações potencialmente fatais. O paciente está pronto para a mudança e para um papel ativo no tratamento psicologicamente orientado e está pronto para obter resultados positivos na psicoterapia conjugal e familiar.
Convencionalmente, distinguimos várias etapas do trabalho psicoterapêutico com familiares de pacientes, refletindo a sequência de resolução de problemas nessas famílias:
diagnóstico familiar;
resolver conflitos relacionados ao consumo de álcool;
resolução de outros conflitos que impeçam a normalização do clima psicológico da família;
reconstrução de todo o sistema de relações familiares.
O diagnóstico familiar inclui determinar a tipologia da família e esclarecer a atitude dos familiares em relação ao paciente e à sua doença. Para esclarecer o tipo de relações familiares, é importante esclarecer as relações de papéis na família parental e na família real, para esclarecer as características do funcionamento familiar antes do desenvolvimento do alcoolismo no paciente e após o seu aparecimento.
O esclarecimento da natureza das relações familiares e do tipo de família permite prever a estratégia de influência psicoterapêutica. Assim, em famílias com relações anteriormente amistosas sem perturbar o sistema de interação familiar, para normalizar o clima psicológico, basta eliminar o conflito associado à embriaguez, e se o sistema de interação familiar for perturbado, também é necessário para resolver outros conflitos causados ​​pelas consequências do abuso de álcool.
A resolução do conflito alcoólico e a cessação da embriaguez por si só não levam ao restabelecimento de um clima emocionalmente favorável na família, onde há violações das relações de papéis, neuroticismo dos familiares em decorrência do abuso de álcool do paciente. Nas famílias desarmônicas e com relacionamentos anteriormente conflitantes, à medida que os conflitos relacionados ao abuso de álcool e suas consequências são resolvidos, há necessidade de reconstruir todo o sistema de relações familiares para melhorar o clima psicológico da família. Além disso, o álcool era frequentemente utilizado pelos pacientes dessas famílias como meio de resolução de conflitos familiares, compensando sua insatisfação nas relações conjugais, nas relações com os pais ou com os filhos.
Um aspecto importante do diagnóstico familiar é o esclarecimento da atitude dos familiares em relação ao paciente e à sua doença. Alguns tipos dessa atitude (indiferente, manipuladora, codependente, etc.), bem como os equívocos dos familiares sobre o alcoolismo, requerem correção especial, pois impactam diretamente na eficácia do tratamento.
Na fase de remissão, o trabalho psicocorrecional com familiares de pacientes visa formar ideias corretas sobre o alcoolismo e a disposição para cooperar com o médico. É realizado no formulário; sessões individuais ou psicoterapia de grupo para cônjuges e pais que apresentam transtornos neuróticos e atitudes inadequadas em relação ao paciente.
A formação de ideias familiares corretas sobre o alcoolismo, a aceitação do conceito da doença, bem como a superação da anosognosia alcoólica e o fortalecimento das atitudes do paciente em relação à sobriedade contribuem para a resolução do conflito alcoólico. Caso contrário, continua a ser problemático preservar o casamento ou a relação calorosa anterior entre o paciente e os seus familiares, que podem recusar-se a apoiá-lo. Esses problemas são resolvidos com mais sucesso na psicoterapia de grupo de pacientes e na psicoterapia de grupo paralela de cônjuges (pais) de pacientes. A psicoterapia é realizada durante 1,5 a 3 meses, uma vez por semana. A duração de cada aula é de 1,5 a 2 horas. Grupos de pacientes são formados por 7 a 8 pessoas, heterogêneos em idade, escolaridade e tempo de casamento. A composição dos grupos não muda ao longo das aulas; as aulas com familiares são ministradas à noite. O principal método de trabalho no grupo de esposas de pacientes é a discussão verbal livre, embora algumas aulas sejam programadas tematicamente (alcoolismo é doença, sinais de pré-recaída, etc.). Posteriormente, na fase de estabilização da remissão, grupos de pacientes e cônjuges são unidos em um grupo de casais para resolver conflitos causados ​​​​pelas consequências do abuso de álcool. A psicoterapia de grupo para casais é realizada após a combinação de grupos de pacientes e cônjuges que completaram seus programas, uma vez por semana durante os primeiros três meses e, a seguir, 2 vezes por mês durante 6 a 9 meses. Após um ano de trabalho psicoterapêutico, um grupo de casais se reúne uma vez por mês. A duração de uma aula é de 3 horas. Conforme necessário, são ministradas aulas complementares com grupos de alcoolistas, com famílias individuais, e também são realizadas consultas individuais.
O principal método de trabalho em grupo de casais é a discussão não estruturada. Conforme necessário, várias técnicas não-verbais e dramatizações são utilizadas para identificar ou encontrar formas de resolver problemas e contradições que surgem no grupo. As aulas geralmente começam com auto-relatos dos membros do grupo sobre seu bem-estar, durante os quais se torna necessário discutir os problemas mais comuns e significativos. Nos autorrelatos dos pacientes, atenta-se para a presença ou ausência do fato de se reconhecer como alcoólatra, a atitude diante da terapia de manutenção medicamentosa, a formação de habilidades de comunicação sóbrias e a capacidade de defender seus pontos de vista e crenças.
É dada especial atenção à capacidade dos cônjuges de sentirem o estado de espírito um do outro, à capacidade de se colocarem no lugar do cônjuge em situações difíceis. Para tanto, ao representar situações de role-playing, os cônjuges não apenas desempenham seu papel, mas também trocam de lugar. Essas técnicas ajudam a aprofundar o entendimento mútuo entre os cônjuges e a aliviar o estresse emocional na família e no grupo psicoterapêutico.
Para resolver os atuais conflitos de papéis, as aulas em grupo discutem problemas de distribuição racional das responsabilidades familiares, orçamento familiar, questões relacionadas com a criação dos filhos, lazer, etc. são utilizados especialistas (professores, terapeutas sexuais, etc.). Com o tempo, na fase de remissão estabelecida, o trabalho dos grupos de terapia familiar de apoio é cada vez mais complementado com elementos de trabalho socioterapêutico, o que abre novas oportunidades para a reabilitação de pacientes com alcoolismo e suas famílias.
Famílias com relacionamentos inicialmente desarmônicos, além de resolverem conflitos alcoólicos, necessitam de um trabalho psicoterapêutico de longo prazo para reconstruir todo o sistema de relações familiares. A psicoterapia para essas famílias envolve a participação de toda a família, incluindo as crianças e, se possível, os pais, que exercem a sua influência no funcionamento atual da família. Essas famílias devem receber atendimento psicológico em centros psicoterapêuticos especializados ou consultas familiares, pois trabalhar com elas exige diagnósticos especiais e habilidades no trabalho com a família como um todo.
Deve-se notar que atualmente há um reconhecimento crescente da ideia de que a própria modificação das relações familiares começa após um longo período de trabalho psicoterapêutico focado na resolução dos problemas do álcool. O grau de inclusão dos familiares na psicoterapia e o volume da intervenção psicoterapêutica nas abordagens familiares modernas são determinados principalmente pela tipologia das relações familiares (Rybakova T. G., 1980; Kaugshap E., 1980).
Por exemplo, nos casos em que o alcoolismo do paciente não é consequência de relações familiares rompidas, recomenda-se à família apenas uma abordagem educativa que vise explicar a natureza da doença.
A psicoterapia é centrada no paciente, com a família servindo de apoio. Nas famílias com relacionamentos neuróticos, a psicoterapia de toda a família ou dos cônjuges é necessária para reconstruir todas as relações familiares e conjugais. Nas famílias desintegrativas, a abordagem da psicoterapia familiar propriamente dita só é possível após 6 meses, pois primeiro é necessário alcançar a remissão a longo prazo e depois procurar oportunidades para a restauração, pelo menos parcial, das relações familiares. Em caso de ruptura familiar, recomenda-se a inclusão do paciente em outros vínculos sociais e o envolvimento em grupos de ajuda mútua.
Porém, deve-se reconhecer que tais famílias, durante os períodos de formação e estabilização da remissão de um paciente com alcoolismo, via de regra, não recorrem a centros psicoterapêuticos especializados, nem por problemas de relacionamento familiar, nem por problemas dos filhos. Nossa experiência mostra que costumam negar todos os outros problemas, exceto o alcoolismo da pessoa em tratamento. Ao mesmo tempo, os pais negam a influência do alcoolismo nos filhos: “os filhos não sabem” que o pai ou a mãe beberam (ou estão bebendo). Atualmente, os filhos dessas famílias fogem da atenção dos especialistas, pois o sistema de tratamento medicamentoso é focado em trabalhar apenas com o próprio paciente, e esses pais geralmente não recorrem a centros especializados para crianças e adolescentes.
Ao mesmo tempo, como foi comprovado acima, as crianças com alcoolismo podem apresentar diversos distúrbios emocionais, comportamentais ou cognitivos. Além disso, durante a remissão de um paciente com alcoolismo, podem ser necessárias mudanças significativas nas relações familiares, nos papéis e nas regras da vida familiar, exigindo consulta e correção especiais.
Atualmente, no departamento de tratamento do alcoolismo, em conjunto com o Departamento de Psicologia Médica da Academia Médica de Pós-Graduação de São Petersburgo, baseado no modelo tradicional de terapia antiálcool, está sendo desenvolvido um programa de atendimento a crianças de famílias com alcoolismo.
Na fase de estabilização e remissão estabelecida, a inclusão dos familiares no processo terapêutico deve-se principalmente ao facto de, em primeiro lugar, é na remissão que se revela a incapacidade dos cônjuges de comunicar e resolver os problemas actuais; em segundo lugar, os membros da família necessitam de formação para identificar a concretização do desejo por álcool ou outros sinais de uma condição pré-recaída; em terceiro lugar, o tratamento de distúrbios neuróticos e de atitudes inadequadas em relação ao paciente entre os familiares é um processo bastante longo.
Os objetivos da psicoterapia conjugal neste período são fortalecer os sentimentos positivos dos cônjuges um pelo outro e melhorar os seus relacionamentos, bem como ajudar na resolução de conflitos e problemas, potenciando as mudanças positivas desejadas.
O T. .1 desenvolvido atende a esses objetivos. OTagre1 e N. 8. O. Seeker (1984) Psicoterapia de grupo do comportamento de casais para alcoólatras e suas esposas em remissão. O programa de treinamento em habilidades de comunicação e resolução de problemas inclui 10 aulas estruturadas, “ensaios” com lição de casa e testes para conclusão na próxima aula. O procedimento para cada lição inclui 5 alvos de influência:
interação álcool e dependente de álcool (contrato Antabuse, discussões sobre prevenção de recaídas);
comportamento cotidiano;
recreação conjunta;
treinamento de comunicação, incluindo escuta, expressão direta de sentimentos, sessão de comunicação;
criar acordos ensinando pedidos específicos positivos, rejeitando o negativismo e aproximando-se do compromisso, acordo conjugal escrito.
Durante as aulas para restaurar as habilidades de comunicação, o médico usa instruções, modelos, ensaios comportamentais, sugestões e feedback para ensinar os cônjuges a se comunicarem de maneira mais eficaz. O treinamento geralmente começa com áreas livres de problemas ou neutras e passa para áreas problemáticas ou sobrecarregadas após cada habilidade ter sido testada em um nível menos problemático. Durante as sessões de comunicação, os cônjuges aprendem a falar, expressando diretamente sentimentos positivos e negativos, evitando acusações e evasivas características de um casamento “alcoólico”. Para conseguir um acordo, um contrato e as mudanças de comportamento desejadas, cada parceiro deve aprender a expressar positivamente os seus desejos - o que quer (e não o que não quer), especificamente - o que, onde, quando e na forma de um pedido, e não uma exigência com um toque de ameaça. O terapeuta ajuda os casais a negociar os termos das mudanças desejadas usando solicitações específicas, compromissos e acordos por escrito. Esses treinamentos ajudam a resolver conflitos entre os cônjuges e a prevenir recaídas.
Para ensinar a família a reconhecer sinais de recidiva da doença, utiliza-se uma abordagem educativa, que em alguns casos pode funcionar como uma abordagem independente. Neste sentido, a experiência de criação de grupos para familiares, onde as discussões são dedicadas principalmente à prevenção de recaídas, parece nova. Os familiares são convidados a participar dessas atividades junto com pacientes que pararam de alcoolismo. As aulas são estruturadas. Os membros do grupo aprendem a reconhecer a depressão, a solidão e a raiva como gatilhos significativos para a recaída. Em seguida, os membros do grupo são divididos em subgrupos nos quais são desenvolvidas novas abordagens para a resolução de problemas, como resultado, cada membro da família e paciente recebe novos conhecimentos e habilidades de comunicação (Keyu R. S., 1991; Sapiya E. et al., 1991).
Uma área importante da psicoterapia com familiares nesse período é o tratamento da codependência e dos transtornos neuróticos em familiares. O reconhecimento pelos familiares do paciente do conceito da doença do alcoolismo é apenas o estágio inicial da mudança de atitude em relação ao paciente e de seu relacionamento com ele. O tratamento da codependência é um processo de longo prazo que envolve mudanças nos níveis cognitivo, afetivo, comportamental e espiritual. O programa de 12 semanas de K. e K. Roer-Eger (1989) implementa esses princípios no processo de psicoterapia individual e de grupo por meio de uma abordagem educacional, ajudando os familiares na autocompreensão, na aceitação do conceito de doença e na aplicação dos princípios da interdependência nas relações com os entes queridos. Visa reavaliar e modificar o sistema de valores e aumentar a autoestima. A cura da co-dependência é um processo de reorganização geral da visão de mundo do paciente, que pode ser resolvido com sucesso se a teoria familiar sistêmica for escolhida como modelo de mudança (Bo^en M., 1972; Kegg M. E., 1984).
Um dos principais objetivos da psicoterapia com essa abordagem é ajudar o indivíduo a se diferenciar dos demais, a fim de manter a autonomia emocional no sistema de relacionamentos. A autodiferenciação inclui o direito de cuidar de si mesmo, a necessidade de alcançar distância emocional do paciente e a responsabilidade por si mesmo (em vez dos outros).
Alguns autores observam que o tratamento da codependência dura anos (Menman XV., 1989) e requer o uso de diversas áreas e métodos de psicoterapia (orientada para a pessoa, psicoterapia Gestalt, etc.). Atualmente, a psicoterapia Gestalt é frequentemente usada para tratar entes queridos importantes (cônjuges, filhos, pais) que apresentam sinais de co-dependência. Diferentemente da abordagem psicanalítica, ela concentra sua atenção não no passado, mas na experiência atual do indivíduo, em como ele percebe sua existência. E se na fase inicial do tratamento o “eu” do paciente está no centro da psicoterapia (quem sou eu e como posso ser feliz), então a psicoterapia posterior diz respeito a problemas de relacionamento com outras pessoas, e na fase final - problemas espirituais (Menshikova E.S., 1990).
Embora o conceito de alcoolismo como doença familiar seja partilhado por muitos, faltam pesquisas que resumam o impacto da família e da psicoterapia familiar na estabilização da remissão e das relações familiares. No estágio atual, existem publicações separadas sobre essas questões importantes. Assim, a realização de treinamento comportamental de familiares para desenvolver a motivação do paciente para o tratamento revelou uma diminuição da embriaguez em pacientes que recusam o tratamento (81sop K. XV., Agap N.N., 1986). Um estudo comparativo sobre a eficácia de três tipos de inclusão do cônjuge na terapia comportamental ambulatorial mostrou que os resultados do tratamento estavam associados a um maior envolvimento da esposa no processo psicoterapêutico. No grupo onde, juntamente com outros métodos (treinamento de autocontrole, reestruturação cognitiva, treinamento em abstinência de álcool e treinamento em técnicas de relaxamento), foi realizada correção das relações familiares, as relações familiares foram mais estáveis ​​​​nos primeiros 6 meses de remissão (McSgadu V. 8. e1 a1., 1986).
Recentemente, tem sido dada mais atenção aos resultados a longo prazo da psicoterapia conjugal e familiar, que é vista como um apoio aos esforços do paciente para parar de beber.
Nossos estudos sobre a eficácia das influências psicoterapêuticas em 88 pacientes com alcoolismo durante dois anos de psicoterapia de apoio para casais mostraram uma melhora no clima psicológico na família em 83,6% (73 pessoas). As recidivas nos primeiros 6 meses ocorreram em 14,7% (13 pessoas) dos pacientes. Remissões com duração superior a 1 ano foram observadas em 69,3% (61 pessoas) (Rybakova T. G., 1986). Estudos de acompanhamento de quatro anos B. 8. McSgay et al. (1986) descobriram que existem padrões gerais na dinâmica dos resultados: cerca de 75% dos pacientes estão em remissão 6 meses após o tratamento e cerca de 1/3 dos pacientes após 4 anos. Além disso, os resultados da terapia revelaram-se melhores quando ambos os focos da terapia estavam envolvidos - álcool e problemas familiares.

O desejo patológico por álcool é um distúrbio central na totalidade dos distúrbios clínicos e psicológicos pessoais em pacientes com alcoolismo em todos os estágios da doença (Bokiy I.V., Tsytsarev S.V., 1987, 1995).

O comportamento do álcool é determinado por dois sistemas intimamente interligados - o biológico (o efeito do álcool no corpo e a formação de uma síndrome medicamentosa) e o social, que revela o lado normativo e de valor de tal comportamento.

I.V. Bokiy e S.V. Tsytsarev (1987) propuseram uma classificação dos principais motivos e métodos de satisfação de necessidades que determinam o conteúdo do desejo por álcool. A atração pelo álcool, inclusive patológico, atua como meio de:

1) redução de tensão;

2) mudanças no estado afetivo;

3) obtenção de satisfação;

4) aumento da autoestima e autoestima;

5) compensação;

6) comunicação-comunicação.

Além disso, a atração pelo álcool atua como resultado do aprendizado e da imitação, como meio de defesa interpessoal - a manipulação.

De acordo com um dos conceitos mais comuns na narcologia estrangeira da psicogênese do alcoolismo (Reichelt-Nauseef S., Hedder S., 1985), o alcoolismo é entendido não como uma patologia individual, mas como resultado da interação entre todos os membros da família ou como parte do funcionamento da estrutura familiar visando a preservação da homeostase familiar. Segundo Steinglass, o consumo de álcool desempenha um papel central na vida de uma família, por isso tem grande influência no comportamento de seus membros nas interações (R. Steinglass, 1983).

Os familiares apresentaram comportamentos emocionais diferenciados em diferentes situações: durante o período de intoxicação alcoólica do paciente e durante o período de seu comportamento sóbrio. D. Davis et al. (1974) dão o exemplo de uma família cujos membros no primeiro caso davam a impressão de pessoas vivas, alegres, propensas a piadas e demonstrações vívidas de emoções; no segundo, mostraram contenção, monotonia e inexpressividade nas comunicações emocionais. Os autores concluíram que o abuso de álcool tem a função de regular o clima emocional na família - os membros da família apoiam consciente ou, na maioria das vezes, inconscientemente, o consumo de álcool dos seus familiares.

Filhos e cônjuges de pacientes com alcoolismo também mencionaram as consequências positivas do abuso de álcool - maior coesão familiar, maior contato com as famílias parentais (“o luto aproxima”), atenção mútua, acompanhada de aumento de empatia e emoções (Reichelt-Nauseef S. ., Hedder S., 1985). A este respeito, torna-se claro que o fator familiar - as condições de criação inadequada na família parental e o estilo de comunicação que nela se desenvolveu, bem como a natureza das relações na família casada de pacientes com alcoolismo - tem grande influência na formação e manutenção da atração patológica pelo álcool no nível psicológico.

Como mostra nossa experiência de trabalho com famílias de pacientes com alcoolismo, motivos subjacentes como a atração patológica pelo álcool, como usá-lo como meio de aumentar a auto-estima, compensando quaisquer formas ou formas ausentes de satisfação de necessidades, “comunicação” , manipulação-proteção interpessoal , são formados principalmente como resultado de uma educação familiar inadequada - de acordo com o tipo de rejeição emocional óbvia e oculta, hipoproteção (Eidemiller E. G., Kulakov S. A., 1987).

O aparecimento ou intensificação de sintomas neuróticos em alguns cônjuges de alcoólatras durante o período de remissão confirma a posição afirmada. Deve-se reconhecer, como fez T. G. Rybakova (1980), que a descompensação do estado mental da esposa pode ser devida a uma situação difícil associada ao alcoolismo do marido. O tratamento eficaz e a reabilitação de pacientes com alcoolismo são impossíveis sem o uso da psicoterapia familiar.

Um estudo clínico e psicológico de adolescentes com comportamento de dependência (comportamento de abuso de substâncias, alcoolismo) utilizando a técnica TAT e o questionário Family Relationship Analysis (FAR) mostrou que 60% deles bloquearam necessidades importantes como a aceitação emocional dos pais, a necessidade de autoafirmação e independência, capacidade de estabelecer contatos emocionais completos com pares, etc. (Eidemiller E. G., Kulakov S. A., 1987).

O estereótipo do comportamento de papel dos pacientes com alcoolismo, inserido nas famílias parentais, é posteriormente um dos fatores que determinam o tipo disfuncional de relacionamento nas próprias famílias, que se caracteriza por uma discrepância entre os componentes verbais e não-verbais. No nível emocional, a esposa pode perceber o marido bêbado como uma pessoa forte, inesperada e brilhante, e o marido sóbrio como chato e fraco, que não a ama e não lhe dá atenção; no nível verbal, no primeiro caso são proferidas palavras de condenação, no segundo - aprovação “objetiva” e imparcial.

Comum às esposas de alcoólatras era a tendência à instabilidade emocional, que é reversível com a harmonização das relações familiares (T. G. Rybakova, 1980).

Os conflitos nas famílias de pacientes com alcoolismo, além do próprio fato do alcoolismo, diziam respeito à estrutura de papéis da família e à esfera das relações sexuais entre os cônjuges. Em alguns casos, as esposas dos pacientes, acostumadas pelo alcoolismo do marido a resolver sozinhas os problemas familiares, não se esforçavam, e às vezes tinham medo, de dividir a responsabilidade pela família com o marido. Em outros casos, os pacientes, principalmente em reabilitação no local de trabalho, limitavam-se a um mínimo de responsabilidades para com a família, o que causava insatisfação nas esposas, que esperavam principalmente mudanças nas relações familiares. Um conflito de papéis insolúvel impediu a normalização das relações sexuais entre os cônjuges (Rybakova T. G., 1986). O aumento do estresse emocional e a experiência de frustração dos pacientes durante o período de remissão atualizaram os motivos subjacentes ao desejo pelo álcool e, assim, formou-se um “círculo vicioso”.

Atualmente, é dada grande importância à psicoterapia para toda a família de um paciente com alcoolismo (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder S., 1985; Wiliez V., 1985). É extremamente difícil implementá-la na prática. Muitos pacientes recusam tratamento e psicoterapia devido à anosognosia; seus familiares muitas vezes apoiam as atitudes irrealistas dos pacientes, temendo vingança e punição dos pacientes pelo próprio fato de visitarem o médico. Portanto, as tentativas de realizar psicoterapia familiar mesmo sem a participação do próprio paciente parecem tão relevantes.

A justificativa teórica para este modelo de psicoterapia, mais difundido nos Estados Unidos e ainda pouco popular nos países da Europa Ocidental, é a proposição de que “se todos estão interligados com todos, então uma mudança no comportamento de pelo menos um pessoa no sistema pode indiretamente causar mudanças em outras pessoas" (Reichelt-Nauseef S.; Hedder S., 1985).

O momento para tal intervenção psicoterapêutica costuma ser uma crise ou um amontoado de crises (quando o alcoólatra se depara com perdas em sua vida: saída da esposa, demissão do trabalho, colapso financeiro), que quase sempre se tornam um ponto de inflexão em seu destino.

Este sistema de psicoterapia para o alcoolismo parece-nos muito promissor, por isso o apresentamos detalhadamente.

Dependendo da vontade das famílias para começarem a lidar com os seus problemas, pode ser oferecida “intervenção direta” ou “intervenção familiar” (Wegscheider S., 1980). A intervenção direta envolve o enfrentamento do paciente alcoólatra com a ajuda de familiares, colegas de trabalho, administração, médicos, amigos e outros. Na intervenção familiar, o confronto é realizado por familiares não alcoólicos que são consultados por profissionais – psicoterapeutas, psicólogos clínicos e estudantes de medicina.

Intervenção direta. Esta forma de psicoterapia envolve uma pessoa do ambiente imediato de um paciente com alcoolismo em busca de ajuda. Qualquer situação de crise pode servir de motivo para tal apelo. Via de regra, é difícil para o iniciador admitir para si mesmo e para os outros que existem problemas graves com o álcool na família, que o próprio agressor não consegue mais resolver. Muitas vezes o iniciador se sente um traidor, porque quebra a regra da família - “não lavar roupa suja em público”. Portanto, o pedido de ajuda do iniciador é acompanhado de sentimento de culpa e medo da reação do paciente. O consultor deve explicar ao iniciador que é a sua iniciativa que indica que ele está agindo por simpatia e preocupação e está tentando alcançar mudanças positivas.

Na primeira consulta, o psicoterapeuta descobre quais são os sintomas clínicos que o paciente apresenta e pergunta sobre as consequências médicas, psicológicas e sociais do alcoolismo. Se o psicoterapeuta decidir que a intervenção é apropriada e o iniciador vê isso como uma oportunidade para a família, então ele faz uma lista de todas as pessoas próximas ao paciente, que testemunharam seu comportamento alcoólico e estão prontas para participar da intervenção . O iniciador (não o consultor) contacta todos estes indivíduos e pede-lhes que cooperem - para estabelecer uma “equipa de intervenção”.

O psicoterapeuta organiza um encontro de pessoas interessadas na lista. Informa que o alcoolismo é uma doença e que é negado pelo próprio alcoolista e sua família; ressalta que o paciente não consegue mais parar de beber sozinho e não buscará ajuda. O terapeuta pode descrever possibilidades alternativas – prever como as coisas progredirão se a família não fizer nada e quais serão as chances de recuperação se as pessoas se comportarem de maneira diferente do que antes. Ele pode explicar a sua intervenção e enfatizar que só a disponibilidade dos presentes para a sua própria mudança e para o confronto com o paciente pode neste momento ajudá-lo a ir ao tratamento. O psicoterapeuta não tem o direito de telefonar ou obrigar os familiares e amigos do paciente a intervir. Sua tarefa nesta situação é fornecer aos interessados ​​informações objetivas e prestar apoio. Os participantes na reunião devem decidir por si próprios se consideram adequado o método de “intervenção direta” e se desejam formar um “coletivo de intervenção”. Demora pelo menos 8 semanas para unir esta equipe.

O trabalho psicoterapêutico preliminar específico começa então com uma “equipe de intervenção” cujos membros aprendem a compreender que o alcoolismo é atualmente o seu principal problema. O foco do trabalho com um psicoterapeuta não é tanto a questão “como podemos mudar um alcoólatra?”, mas sim “como podemos mudar a nós mesmos para que nossas vidas sejam mais saudáveis, mais independentes e para que possamos ser felizes com o paciente , em vez de se sentir constantemente como suas vítimas? Na fase inicial da psicoterapia, os membros da equipe veem no paciente a causa de seus problemas. A questão de saber se o álcool causou problemas ou se existiam anteriormente não pode ser respondida de forma inequívoca, portanto, descobrir isso não desempenha um papel fundamental. Crucial é a necessidade de todos os participantes compreenderem o papel que desempenham na interação disfuncional. Muitas vezes, nesta fase do trabalho com a família, o psicoterapeuta tem que lidar com os fenômenos de defesa psicológica na forma de negação do fato do alcoolismo e com o problema de regular os sentimentos de culpa entre os familiares. O terapeuta os ajuda a expressar seus sentimentos e a descobrir quais perdas e ganhos psicológicos podem notar na situação atual.

O terapeuta discute com os familiares o comportamento que, sem saber, apoia o alcoolismo e os incentiva a encontrar novas maneiras de atingir seus objetivos. Ele verifica cuidadosamente as intenções de cada membro da “equipe de intervenção”. Sabe-se que o confronto só pode ser realizado a partir de emoções positivas, sentimentos de amor e simpatia pelo dependente de álcool e preocupação com seu destino. Se o psicoterapeuta tiver a impressão de que os membros da equipe nutrem ódio, desprezo, raiva ou decepção, então deverá dar-lhes a oportunidade de expressar esses sentimentos (“alta”) em reuniões preparatórias. Tendo expressado tudo o que é doloroso, descobrirão a sua atitude positiva para com o paciente e poderão utilizá-la de forma construtiva no confronto. Este é um ponto muito importante nesta fase da psicoterapia, pois se um paciente com alcoolismo durante a intervenção sentir a hostilidade do confronto, este não só será ineficaz, mas também destrutivo e o levará ao afastamento. Somente a combinação de confronto e simpatia abre acesso construtivo ao paciente. Sob a orientação de um psicoterapeuta, os familiares processam as suas experiências, o seu desamparo anterior desaparece e a sua vontade de arriscar o confronto aumenta.

A próxima etapa da psicoterapia caracteriza-se pelo fato de cada membro da “equipe de intervenção” fazer sua própria lista de acontecimentos que presenciou e pelos quais o paciente teve problemas decorrentes de seu comportamento alcoólico. Em seguida, os participantes trocam listas e discutem-nas. Os membros da família muitas vezes ficam surpresos com a diferença entre essas listas. Acontece que os mesmos eventos associados ao paciente são percebidos de forma diferente por ele.

O psicoterapeuta ajuda a todos a formular o incidente de forma direta, honesta e descritiva: por um lado, nada deve ser embelezado ou avaliado de forma descuidada, por outro lado, as formulações não devem conter nada de acusador, pois isso estimula imediatamente o mecanismo de defesa psicológica. do paciente com alcoolismo. O texto deve expressar claramente emoções positivas, preocupação e simpatia. Acontecimentos importantes devem estar diretamente associados ao excesso alcoólico: “Você bebeu duas garrafas de vinho e depois dirigiu até seu irmão”. O comportamento do paciente deve ser descrito detalhadamente: “Você estava cambaleando, mal conseguia falar”. Generalizações, interpretações e acusações devem ser evitadas.

As declarações incluídas na lista contêm:

1) uma descrição precisa do evento e do comportamento do paciente;

2) atitude frente ao consumo de álcool;

3) expressar os próprios sentimentos sobre isso;

4) expressar desejos ou sentimentos positivos em relação ao dependente de álcool.

Recomenda-se que as listas sejam lidas durante a intervenção. Numa atmosfera tensa, os membros da equipa de intervenção têm mais dificuldade em falar extemporaneamente do que ler a sua descrição objectiva. Existe o perigo de que com o contato visual sintam a influência de um paciente com alcoolismo e acionem um mecanismo de racionalização, o que é muito indesejável. Suas vozes devem corresponder ao que dizem e sentem. Eles leram suas listas de maneira calma, honesta e amigável.

A próxima etapa da psicoterapia é a escolha de alternativas. O psicoterapeuta descobre junto com os familiares que tipo de decisão esperam do paciente. Instalações de tratamento, “grupos de autoajuda” ou sociedades de Alcoólicos Anônimos são selecionadas antecipadamente para que possam ser oferecidas ao paciente à sua escolha. O objetivo da intervenção é que o paciente tome uma decisão o mais cedo possível – de preferência no mesmo dia.

A intervenção psicoterapêutica está prevista para o momento em que o paciente se encontra em crise mais ou menos pronunciada e o seu sistema de defesa está fragilizado (por exemplo, quando lhe foi retirada a carta de condução ou recebeu uma advertência no trabalho). Isso aumenta as chances de “rendição” do paciente, ou seja, de seu consentimento ao curso do tratamento. A conversa com o paciente deve ocorrer em local neutro e na presença de um psicoterapeuta.

Por fim, inicia-se a etapa da intervenção psicoterapêutica direta. Os familiares solicitam ao paciente com alcoolismo que compareça à consulta no horário combinado para discutir problemas familiares. Como a experiência mostra, o paciente muitas vezes está interessado em saber onde sua família está há muito tempo e quem a influencia. Os membros da “equipa de intervenção” leem as suas listas uma após a outra e confrontam o paciente com a sua realidade. Graças a esta lista, que contém muitos factos e é lida com visível simpatia, o sistema de defesa do paciente irrompe - ele deve aceitar ajuda, embora resista. Por fim, os presentes deverão exigir que o paciente compareça a uma clínica ou grupo de autoajuda.

Em 80% de todas as famílias que, após intervenção direta, receberam tratamento e psicoterapia familiar de apoio, foram observados longos períodos de remissão e restauração de relacionamentos danificados (Wegscheider S., 1983).

Intervenção familiar. Se os membros da família não estiverem preparados ou não forem capazes de procurar ajuda para resolver os seus problemas, então o confronto com a ajuda de outras pessoas pode ser uma oportunidade para a família e para o alcoólatra. Professores, médicos, funcionários de consultas e outras instituições especiais, colegas de trabalho, representantes da administração e sindicatos devem estar mais atentos não só aos sintomas do paciente com alcoolismo, mas também ao estado dos seus familiares. Estes últimos queixam-se frequentemente de dores de cabeça, mal-estar geral, incapacidade de estudar na escola e depressão. Se o psicoterapeuta vê esses sintomas como um problema secundário, mas considera o alcoolismo na família, pelo contrário, o problema principal, e se toda a família ainda mostra resistência e nega a dependência do álcool, então o psicoterapeuta enfrenta uma tarefa muito difícil. . Ele é obrigado, como “equipe de intervenção”, a coletar “dados” e confrontar a família como um todo ou com membros individuais da família.

Durante o encontro, o terapeuta ajuda a estabelecer um clima de maior abertura. Os familiares percebem que não são julgados e que não precisam temer sanções. O terapeuta deve explicar suas propostas à família, informá-la e alertá-la contra o desenvolvimento da doença, que pode ser previsto caso não queiram recorrer à ajuda.

Se um membro da família consegue admitir que ele próprio atingiu o limite e depois, como resultado de consultas com um psicoterapeuta ou de aulas em grupos de autoajuda, seu comportamento muda, isso não pode deixar de ter um impacto positivo no paciente. O iniciador, que experimentou os efeitos benéficos da psicoterapia, pode começar a preparar a intervenção direta com outras pessoas.

Os métodos de psicoterapia propostos - intervenção direta e intervenção familiar - são especialmente indicados para a superação da anosognosia do paciente com alcoolismo e proteção psicológica familiar. Contribuem também para a formação de atitudes de tratamento. E a psicoterapia com casais individuais, grupos de casais e grupos de esposas de alcoolistas envolve a eliminação de diversos conflitos familiares, o estabelecimento de relações afetivas estáveis, o que evita recaídas da doença (T. G. Rybakova, 1980).

Do ponto de vista da psicoterapia de estresse emocional (Rozhnov V. E., 1982), a psicoterapia familiar para alcoolismo é um conjunto consistente de técnicas de trabalho individual com o paciente e sua família imediata, mediado e apoiado por psicoterapia racional e sugestiva (Rozhnov V. E., Pavlov I, S., 1979, 1997).

Psicoterapia familiar para alcoolismo, desenvolvida e utilizada no Instituto Psiconeurológico. V. M. Bekhterev, utiliza a dinâmica dos relacionamentos, reações emocionais que surgem durante a interação e discussões em um casal, um grupo de casais, um grupo de esposas (Rybakova T. G., 1987).

Com base no estudo das características de adaptação familiar de pacientes com alcoolismo em remissão, T. G. Rybakova identificou três tipos de famílias que predeterminam diferentes táticas de psicoterapia familiar:

1. Famílias com relações anteriormente amistosas sem ruptura do sistema de interação familiar após resolução de conflito relacionado à embriaguez.

2. Famílias com relações anteriormente amistosas, mas com violação do sistema de interação familiar devido às consequências do alcoolismo.

3. Famílias com agravamento de relações conflituosas anteriormente existentes e divergências sobre os principais aspectos da vida familiar após o enfraquecimento ou resolução do conflito alcoólico.

Nas famílias do tipo 1, a psicoterapia de apoio visa consolidar as atitudes dos pacientes em relação à sobriedade e aumentar a confiança das esposas na possibilidade de remissão a longo prazo nos seus maridos. As famílias do 2º tipo necessitam de um trabalho psicocorrecional direcionado para eliminar os conflitos causados ​​​​pelas consequências do alcoolismo. As famílias do tipo 3 são aconselhadas a reconstruir todo o sistema de interação familiar para melhorar o clima psicológico da família.

Caso existissem relações conflituosas na família ou traços de personalidade psicopática dos cônjuges, nas fases iniciais de trabalho com eles, para obter uma resposta emocional, foi dada preferência aos métodos individuais de trabalho; Posteriormente, o psicoterapeuta passou a trabalhar com casais. A tarefa do psicoterapeuta familiar era, através do seu próprio comportamento de “comentarista benevolente”, eliminar as incertezas familiares que impedem o comportamento adequado dos membros da família.

O aprofundamento da compreensão mútua entre os cônjuges e a melhoria do clima emocional na família criaram condições favoráveis ​​​​para a normalização das relações sexuais. A psicoterapia de grupo para casais possibilitou treinar os cônjuges nas formas adequadas de reação e comportamento, bem como no reconhecimento de distúrbios afetivos nos pacientes, exacerbação ou surgimento de desejo patológico pelo álcool e enfraquecimento da atitude do paciente em relação à sobriedade (Rybakova TG, 1987).

Os grupos incluíram 6 a 8 casais. O principal método de trabalho é a discussão verbal, que foi complementada por elementos da psicoterapia comportamental: treinamento comportamental funcional segundo um programa especial e métodos de psicoterapia autossugestiva (Goncharskaya T.V., 1979). Durante o primeiro semestre, se os pacientes estivessem em remissão, as aulas no grupo de casais eram ministradas uma vez por semana, depois 2 vezes por mês (até um ano) e depois uma vez por mês. Os problemas das primeiras aulas limitavam-se à distribuição das responsabilidades familiares e do poder na família, à criação dos filhos e à organização dos tempos de lazer. Foram discutidas as dificuldades de adaptação dos pacientes ao regime de sobriedade, relatos dos pacientes e de suas esposas sobre como ocupam o tempo. A técnica dos role-playing games contribuiu para estimular a discussão. Entre as situações difíceis típicas que exigiam atuação estavam: “reunir-se com convidados”, “encontrar-se com ex-companheiros de bebida”, “voltar tarde para casa”. A troca de papéis desempenhados entre os cônjuges levou a um aumento da empatia e à compreensão dos motivos do comportamento um do outro. A unidade do grupo contribuiu para a transição para a discussão dos problemas pessoais de cada um dos seus membros. Nas fases mais distantes da psicoterapia familiar, foram incluídos elementos do trabalho do clube: organização de momentos de lazer em conjunto, discussão de filmes e livros, férias juntos.

No processo de psicoterapia familiar de apoio, foi observada uma melhora significativa no clima psicológico nas famílias em 89,3% dos pacientes, e remissões com duração superior a 1 ano foram observadas em 68,3% dos pacientes.

Para ilustrar a utilização de métodos de diagnóstico familiar e psicoterapia para comportamento aditivo em adolescentes, apresentamos uma observação (médico assistente - S. A. Kulakov).

Paciente Alexey K., 17 anos. Os pais recorreram à clínica de tratamento de drogas em Leningrado com um pedido para consultar o filho sobre o aumento da frequência de consumo de álcool ultimamente.

A hereditariedade pesa sobre o lado paterno. Em 1977, meu pai foi tratado no Instituto de Pesquisa Psiconeurológica de Leningrado. V. M. Bekhterev sobre ciclotimia. Meu pai tem 42 anos e ocupa o cargo de engenheiro sênior no departamento de design. Muito interessado em tratar meu filho. Ele admitiu que sua educação “falhou”. Houve uma época em que ele perdoou tudo ao filho, mas agora tenta manter seu comportamento sob controle. Uma vez ele bateu nele, mas depois pediu perdão e fez as pazes comprando frutas. O pai de Alexei nasceu prematuro, tinha doença renal policística congênita e, portanto, sua vida estava constantemente ameaçada. Ele observa que devido ao serviço militar e às frequentes e longas viagens de negócios de seu pai, ele sentia falta dele e sentia constantemente sua ausência de casa. Atualmente, as constantes divergências com a esposa em relação à criação do filho têm se tornado mais frequentes.

Mãe, 40 anos. Fechada, acostumada a se controlar e esconder suas emoções. Ela caracteriza seu relacionamento com o marido como difícil: há vários anos eles estão à beira do divórcio, mas como o marido garante que, apesar de todas as mudanças de humor, ainda a ama, ela mantém o casamento. Ao criar seu filho, ele segue a tática de favorecer a hiperproteção. Devido ao crescente alcoolismo do filho, ela passou a prestar mais atenção nele, mas não consegue lidar com isso. Ela culpa o marido por ser muito duro com o filho.

Avó paterna, 65 anos, aposentada, mora separada. Durante a guerra, ela sofreu um choque. Ela é enérgica e de caráter dominador. Ela criou o filho, como ela acredita, com rigor. Ele pede para salvar a família do colapso. Há 3 anos ele não mora no mesmo apartamento do filho, mas costuma visitá-lo por iniciativa própria. Ele tenta fazer tudo do seu jeito, reorganiza os móveis do apartamento do filho sem pedir e separa a comida na cozinha. O relacionamento com a nora externamente não é ruim, mas internamente a sogra não confia muito nela. Na conversa, ela disse que sua própria mãe se chamava “Vassa Zheleznova” e que herdou dela em parte seu estilo de comportamento na criação do filho.

Da anamnese: o menino nasceu a termo de uma gravidez normal. Ele cresceu e se desenvolveu satisfatoriamente. Quando criança, ele sofria frequentemente de resfriados e, aos 9 anos, sofria de caxumba grave. Estudei bem na escola até a 6ª série. A partir dos 13 anos passou a evitar a companhia dos pais, preferia ficar com os amigos e gostava de ir ao acampamento de pioneiros durante 3 turnos. Aos 15 anos começou a se tornar alcoólatra e perdeu o interesse pelos estudos. Terminei a 8ª série com notas C e entrei em uma escola profissionalizante. Não demonstra interesse pelos estudos, não lê quase nada e gosta de ir a discotecas. Não existem amigos de verdade. A comunicação com as meninas é superficial e rapidamente interrompida devido à perda de interesse por elas. No último ano, a tolerância às bebidas alcoólicas começou a aumentar (até 1 garrafa de vinho fortificado). Beber se torna mais frequente. Às vezes, na companhia de colegas, sob a influência deles, ele fuma maconha.

Objetivamente: o desenvolvimento corresponde à idade. Disponível para contato produtivo. O clima é uniforme, sem flutuações pronunciadas. Não foram identificados transtornos psicopatológicos. Os interesses são superficiais e de natureza hedonista. Os julgamentos são primitivos, o estoque de conhecimento é pequeno. Estou preocupado com a situação atual da família - “há muitos comandantes na família e todos discutem entre si, às vezes fazem girar a cabeça”. Ele quer ingressar rapidamente no exército - “tudo está claro e definido lá”. Beber é motivado pelo “desejo de se livrar do tédio”. O reflexo de vômito desaparece gradualmente. A vontade de beber surge quando se encontra na habitual companhia de colegas. As formas de intoxicação são eufóricas.

Somatoneurologicamente - sem patologia óbvia.

Exame psicológico: De acordo com a escala de avaliação objetiva do DOP, o tipo de caráter não é determinado. Foi revelada uma tendência moderada para o consumo de bebidas alcoólicas (escala DOP V). De acordo com o método de autoidentificação pelo SCS, ele seleciona um retrato instável como adequado e nega o melancólico. Utilizando o teste de cores de Luscher, é identificada uma zona de conflito, indicando estresse causado por inibições indesejadas. Não foi identificado nenhum bloqueio de necessidades básicas. Em um estudo que utilizou o teste de relacionamento de cores (CRT), foi observada rejeição emocional oculta (não verbalizada) do pai.

Ao examinar avós e pais pelo método “Análise das Relações Familiares” (FRA): a avó paterna apresentou atitude negativa em relação ao estudo, algumas questões ficaram sem resposta, mas a hiperproteção dominante e a atitude psicológica pessoal “Fobia da perda de um filho ”(FC) foram claramente revelados.

Do lado do pai, a educação é contraditória e instável; ele identificou problemas pessoais psicológicos como “Projeção de qualidades indesejáveis ​​na criança” (PK) e “Preferência por qualidades infantis na criança” (PDC).

Do lado materno, o tipo de educação não está definido. Foram diagnosticados problemas psicológicos pessoais - “Incerteza educacional”, “Projeção das próprias qualidades indesejáveis ​​na criança” (PNK) e “Subdesenvolvimento dos sentimentos parentais” (DPI).

O principal método de tratamento neste caso foi a psicoterapia familiar. As palavras-chave que esclareceram a situação familiar foram as palavras de Alexey K.: “Há muitos comandantes na família e todos discutem entre si”. Surgiu um plano: retirar do processo educativo a avó, que, com seu comportamento autoritário, reprime o pai de Alexei, destrói seu papel familiar, transformando-o em um filho passivo e obediente. Em uma reunião conjunta com os pais dela e de Alexey K., a avó foi convidada a prestar mais atenção à sua saúde e, ao mesmo tempo, começar a restaurar o jardim abandonado. Posteriormente, em reuniões entre pais e filho com a psicoterapeuta, foi decidido que os pais só utilizariam todas as medidas educativas em conjunto. Foi possível intensificar o papel da mãe e fazer com que o pai sentisse seu envolvimento na criação, maior responsabilidade e estabilidade nas decisões tomadas, pois a iniciativa passou a partir não só dele, mas também de sua esposa com sua participação.

Acompanhamento após 6 meses: a bebida quase parou, o filho passou a ficar mais tempo em casa e ficou satisfeito com o clima psicológico da família. Os pais tornaram-se mais unidos e o relacionamento conjugal foi restaurado. Alexey K. é convocado para servir no exército.

Atualmente, não existem métodos clinicamente testados de psicoterapia familiar geralmente aceitos para dependência de drogas e abuso de substâncias. A maioria dos autores (Retterstoll N., Sund A., 1965; Brill L, 1977; Grunebaum H., Kates W., 1977) dá preferência à psicoterapia individual e de grupo, com o objetivo de aumentar a autoestima e criar apoio psicológico.

Conclusão

Gostaria de manifestar a esperança de que as tarefas que nos propusemos sejam a criação de uma teoria e metodologia da família como sistema multinível e multifuncional, que permitirá compreender as diferentes formas do seu funcionamento tanto normalmente e nos casos em que um dos seus membros sofra de doença neuropsiquiátrica; o desenvolvimento de abordagens diagnósticas e métodos de psicoterapia familiar específicos para diferentes unidades nosológicas - até certo ponto acabou por ser resolvido.

O que mudou em nosso trabalho ao longo de 8 anos? Talvez tenhamos ganhado mais paz e confiança nas nossas próprias experiências e nas dos outros. Para efeito de comparação, dedicamos muito espaço à apresentação da experiência dos psicoterapeutas ocidentais.

Na psicoterapia familiar, procuramos não sobrecarregar o nosso trabalho com técnicas, mas sim focar na exploração das perspectivas e oportunidades que cada família sempre tem. Pensamos que a terapia familiar é um encontro existencial em que ocorrem grandes mudanças tanto na vida da família quanto na vida do terapeuta. Mantemos a reverência pela ciência, mas temos uma nova atitude em relação a ela.

Nosso livro é baseado na experiência e no bom senso. Consideramos a conceituação como um importante momento estético da cognição, como a decoração do que é inicialmente belo - a imagem do mundo, trazendo-lhe harmonia. Não ensinamos e não ensinaremos ninguém, porque é inútil. Qualquer pessoa que queira se tornar um psicoterapeuta se tornará um.

É claro que nem todas as questões foram abordadas por nós de maneira uniforme e em volume suficiente, mas o nível alcançado de compreensão da experiência psicoterapêutica pode nos ajudar a olhar para os problemas do diagnóstico familiar e da psicoterapia familiar de um novo ponto de vista, bem como encontrar novos maneiras de resolvê-los. Não sabemos a resposta para muitas perguntas.

O que é psicoterapia familiar?

Como torná-lo econômico, bem-sucedido e acessível?

Como ensinar psicoterapia?

Por que alguns terapeutas familiares sabem o que é a infelicidade, não apenas pelas histórias de seus pacientes, mas também são eles próprios infelizes?

Se a prática da psicoterapia familiar é a sublimação, então é semelhante à arte. Se uma das forças motrizes do psicoterapeuta é a contratransferência, então a psicoterapia familiar passa de terapia a doença. E surgem imediatamente novas questões: devo ensinar ou tratar um psicoterapeuta? Quais são os critérios para distinguir os processos de tratamento dos processos de aprendizagem na formação de psicoterapeutas?

Teremos que responder a essas perguntas, se não no próximo livro, pelo menos em discussões com colegas.

Um problema importante que não encontrou solução nas páginas do nosso livro é a relação entre as intervenções terapêuticas e cirúrgicas na psicoterapia familiar. O uso da teoria da causalidade circular aumenta a atratividade das abordagens terapêuticas porque mudanças em alguns membros da família provocam mudanças em outros. Mas na vida, as famílias muitas vezes sujeitam-se a intervenções cirúrgicas - amputações, ressecções e abortos: os cônjuges divorciam-se, dividem bens e expulsam alguém. Após essas operações, famílias com anatomia alterada e “amputados” - exilados, solitários - iniciam uma nova vida, às vezes melhor que a anterior. Consequentemente, a teoria psicanalítica do “indivíduo herói solitário” também mantém a sua viabilidade.

Temos o direito de esperar que a vasta experiência dos psicoterapeutas russos encontre sua expressão digna nas páginas de futuros livros sobre psicoterapia familiar, e que muitas perguntas e respostas sejam formuladas por outros.

De acordo com A. Yu. Egorov, os transtornos de dependência, que incluem formas de dependência química, não química e alimentar, são caracterizados por seis características principais (Egorov A. Yu., 2007):

1) dependência de natureza supervalorizada;

2) mudança de humor;

3) crescimento da tolerância;

4) sintomas de abstinência;

5) conflito consigo mesmo e com os outros;

6) recaídas.

Esses transtornos, incluindo as dependências não químicas, têm mecanismos etiopatogenéticos amplamente comuns, que explicam uma tão elevada comorbidade de dependências entre si.

Além da dependência de substâncias psicoativas (SPA), incluindo álcool, entorpecentes e outras substâncias tóxicas, A. Yu. Egorov (2007) identifica formas não químicas de dependência:

1) atração patológica por jogos de azar (jogos de azar);

2) vícios eróticos;

3) vícios “socialmente aceitáveis”;

4) vícios tecnológicos;

5) vícios alimentares.

Atualmente, o alcoolismo e outros tipos de dependência são o problema mais premente da população russa.

Alcoolismo. Consideremos, a partir do exemplo do alcoolismo, os mecanismos básicos da etiopatogenia da dependência.

O desejo patológico por álcool é um distúrbio central na totalidade dos distúrbios clínicos e psicológicos pessoais em pacientes com alcoolismo em todos os estágios da doença (Bokiy I.V., Tsytsarev S.V., 1987, 1995).

O comportamento do álcool é determinado por dois sistemas intimamente interligados - o biológico (o efeito do álcool no corpo e a formação de uma síndrome medicamentosa) e o social, que revela o lado normativo e de valor de tal comportamento.

I.V. Bokiy e S.V. Tsytsarev (1987) propuseram uma classificação dos principais motivos e métodos de satisfação de necessidades que determinam o conteúdo do desejo por álcool. A atração pelo álcool, inclusive patológico, atua como meio de:

1) redução de tensão;

2) mudanças no estado afetivo;

3) obtenção de satisfação;

4) aumento da autoestima e autoestima;

5) compensação;

6) comunicação – comunicação.

Além disso, a atração pelo álcool atua como resultado do aprendizado e da imitação, como meio de defesa interpessoal - a manipulação.

Segundo um dos conceitos mais difundidos da psicogênese do alcoolismo na narcologia estrangeira (Reichelt-Nauseef S., Hedder C, 1985), o alcoolismo é entendido não como uma patologia individual, mas como resultado da interação entre todos os membros da família ou como parte do funcionamento da estrutura familiar visando a preservação da homeostase familiar. Segundo Steinglass, o consumo de álcool desempenha um papel central na vida de uma família, por isso tem grande influência no comportamento de seus membros durante a interação (Steinglass R., 1983).

Os familiares apresentaram comportamentos emocionais diferenciados em diferentes situações: durante o período de intoxicação alcoólica do paciente e durante o período de seu comportamento sóbrio. D. Davis et al. (1974) dão o exemplo de uma família cujos membros no primeiro caso davam a impressão de pessoas vivas, alegres, propensas a piadas e demonstrações vívidas de emoções; no segundo, mostraram contenção, monotonia e inexpressividade nas comunicações emocionais. Os autores concluíram que o abuso de álcool tem a função de regular o clima emocional na família - os membros da família apoiam consciente ou, na maioria das vezes, inconscientemente, o consumo de álcool dos seus familiares.

Filhos e cônjuges de pacientes com alcoolismo também mencionaram as consequências positivas do abuso de álcool - maior coesão familiar, aumento de contatos com as famílias parentais (“o luto aproxima”), atenção mútua, acompanhada de aumento de empatia e emoções (Reichelt-Nauseef S. ., Hedder C, 1985). A este respeito, torna-se claro que o fator familiar - as condições de criação inadequada na família parental e o estilo de comunicação que nela se desenvolveu, bem como a natureza das relações na família casada de pacientes com alcoolismo - tem um grande influência na formação e manutenção do desejo patológico pelo álcool no nível psicológico.

Como mostra nossa experiência de trabalho com famílias de pacientes com alcoolismo, motivos subjacentes como a atração patológica pelo álcool, como usá-lo como meio de aumentar a auto-estima, compensando quaisquer formas ou métodos ausentes de satisfação de necessidades, “comunicação - comunicação”, proteção interpessoal - manipulação , são formados principalmente como resultado de uma educação familiar inadequada - segundo o tipo de rejeição emocional óbvia e oculta, hipoproteção (Eidemiller E. G., Kulakov S. A., 1987).

O aparecimento ou intensificação de sintomas neuróticos em alguns cônjuges de alcoólatras durante o período de remissão confirma a posição afirmada. Deve-se reconhecer, como fez T. G. Rybakova (1980), que a descompensação do estado mental da esposa pode ser devida a uma situação difícil associada ao alcoolismo do marido. O tratamento eficaz e a reabilitação de pacientes com alcoolismo são impossíveis sem o uso da psicoterapia familiar.

Um estudo clínico e psicológico de adolescentes com comportamento de dependência (comportamento de abuso de substâncias, alcoolismo) utilizando a técnica TAT e o questionário Family Relationship Analysis (FAR) mostrou que 60% deles bloquearam necessidades importantes como a aceitação emocional dos pais, a necessidade de autoafirmação e independência, capacidade de estabelecer contatos emocionais completos com pares, etc. (Eidemiller E. G., Kulakov S. A., 1987).

O estereótipo do comportamento de papel dos pacientes com alcoolismo, inserido nas famílias parentais, é posteriormente um dos fatores que determinam o tipo disfuncional de relacionamento nas próprias famílias, que se caracteriza por uma discrepância entre os componentes verbais e não-verbais. No nível emocional, a esposa pode perceber o marido bêbado como uma pessoa forte, inesperada e brilhante, e o marido sóbrio como chato e fraco, que não a ama e não lhe dá atenção; no nível verbal, no primeiro caso são proferidas palavras de condenação, no segundo - aprovação “objetiva” e imparcial.

Comum às esposas de alcoólatras era a tendência à instabilidade emocional, que é reversível com a harmonização das relações familiares (T. G. Rybakova, 1980).

Os conflitos nas famílias de pacientes com alcoolismo, além do próprio fato do alcoolismo, diziam respeito à estrutura de papéis da família e à esfera das relações sexuais entre os cônjuges. Em alguns casos, as esposas dos pacientes, acostumadas pelo alcoolismo do marido a resolver sozinhas os problemas familiares, não se esforçavam, e às vezes tinham medo, de dividir a responsabilidade pela família com o marido. Em outros casos, os pacientes, principalmente em reabilitação no local de trabalho, limitavam-se a um mínimo de responsabilidades para com a família, o que causava insatisfação nas esposas, que esperavam principalmente mudanças nas relações familiares. Um conflito de papéis insolúvel impediu a normalização das relações sexuais entre os cônjuges (Rybakova T. G., 1986). O aumento do estresse emocional e a experiência de frustração dos pacientes durante o período de remissão atualizaram os motivos subjacentes ao desejo pelo álcool e, assim, formou-se um “círculo vicioso”.

Atualmente, é dada grande importância à psicoterapia para toda a família de um paciente com alcoolismo (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder S., 1985; Wiliez V., 1985). É extremamente difícil implementá-lo na prática. Muitos pacientes recusam tratamento e psicoterapia devido à anosognosia; seus familiares muitas vezes apoiam as atitudes irrealistas dos pacientes, temendo vingança e punição dos pacientes pelo próprio fato de visitarem o médico. Portanto, as tentativas de realizar psicoterapia familiar mesmo sem a participação do próprio paciente parecem tão relevantes.

A justificativa teórica para este modelo de psicoterapia, mais difundido nos Estados Unidos e ainda pouco popular nos países da Europa Ocidental, é a proposição de que “se todos estão interligados com todos, então uma mudança no comportamento de pelo menos um pessoa no sistema pode indiretamente causar mudanças em outras pessoas" (Reichelt-Nauseef S.; Hedder S., 1985).

O momento para tal intervenção psicoterapêutica costuma ser uma crise ou um amontoado de crises (quando o alcoólatra se depara com perdas em sua vida: saída da esposa, demissão do trabalho, colapso financeiro), que quase sempre se tornam um ponto de inflexão em seu destino.

Este sistema de psicoterapia para o alcoolismo parece-nos muito promissor, por isso o apresentamos detalhadamente.

Dependendo da vontade das famílias para começarem a lidar com os seus problemas, pode ser oferecida “intervenção direta” ou “intervenção familiar” (Wegscheider S., 1980). A intervenção direta envolve o enfrentamento do paciente alcoólatra com a ajuda de familiares, colegas de trabalho, administração, médicos, amigos e outros. Na intervenção familiar, o confronto é realizado por familiares não alcoólicos que são consultados por profissionais – psicoterapeutas, psicólogos clínicos e estudantes de medicina.

Intervenção direta. Esta forma de psicoterapia envolve uma pessoa do ambiente imediato de um paciente com alcoolismo em busca de ajuda. Qualquer situação de crise pode servir de motivo para tal apelo. Via de regra, é difícil para o iniciador admitir para si mesmo e para os outros que existem problemas graves com o álcool na família, que o próprio agressor não consegue mais resolver. Muitas vezes o iniciador se sente um traidor, porque quebra a regra da família - “não lavar roupa suja em público”. Portanto, o pedido de ajuda do iniciador é acompanhado de sentimento de culpa e medo da reação do paciente. O consultor deve explicar ao iniciador que é a sua iniciativa que indica que ele está agindo por simpatia e preocupação e está tentando alcançar mudanças positivas.

Na primeira consulta, o psicoterapeuta descobre quais são os sintomas clínicos que o paciente apresenta e pergunta sobre as consequências médicas, psicológicas e sociais do alcoolismo. Se o psicoterapeuta decidir que a intervenção é apropriada e o iniciador vê isso como uma oportunidade para a família, então ele faz uma lista de todas as pessoas próximas ao paciente, que testemunharam seu comportamento alcoólico e estão prontas para participar da intervenção . O iniciador (não o consultor) contacta todos estes indivíduos e pede a sua cooperação - para estabelecer uma “equipa de intervenção”.

O psicoterapeuta organiza um encontro de pessoas interessadas na lista. Informa que o alcoolismo é uma doença e que é negado pelo próprio alcoolista e sua família; ressalta que o paciente não consegue mais parar de beber sozinho e não buscará ajuda. O terapeuta pode descrever possibilidades alternativas – prever como as coisas progredirão se a família não fizer nada e quais serão as chances de recuperação se as pessoas se comportarem de maneira diferente do que antes. Ele pode explicar a sua intervenção e enfatizar que só a disponibilidade dos presentes para a sua própria mudança e para o confronto com o paciente pode neste momento ajudá-lo a ir ao tratamento. O psicoterapeuta não tem o direito de telefonar ou obrigar os familiares e amigos do paciente a intervir. Sua tarefa nesta situação é fornecer aos interessados ​​informações objetivas e prestar apoio. Os participantes na reunião devem decidir por si próprios se consideram adequado o método de “intervenção direta” e se desejam formar um “coletivo de intervenção”. Demora pelo menos 8 semanas para unir esta equipe.

O trabalho psicoterapêutico preliminar específico começa então com uma “equipe de intervenção” cujos membros aprendem a compreender que o alcoolismo é atualmente o seu principal problema. O foco do trabalho com um psicoterapeuta não é tanto a questão “como podemos mudar um alcoólatra?”, mas sim “como podemos mudar a nós mesmos para que nossas vidas sejam mais saudáveis, mais independentes e para que possamos ser felizes com o paciente , em vez de se sentir constantemente como suas vítimas? Na fase inicial da psicoterapia, os membros da equipe veem no paciente a causa de seus problemas. A questão de saber se o álcool causou problemas ou se existiam anteriormente não pode ser respondida de forma inequívoca, portanto, descobrir isso não desempenha um papel fundamental. Crucial é a necessidade de todos os participantes compreenderem o papel que desempenham na interação disfuncional. Muitas vezes, nesta fase do trabalho com a família, o psicoterapeuta tem que lidar com os fenômenos de defesa psicológica na forma de negação do fato do alcoolismo e com o problema de regular os sentimentos de culpa entre os familiares. O terapeuta os ajuda a expressar seus sentimentos e a descobrir quais perdas e ganhos psicológicos podem notar na situação atual.

O terapeuta discute com os familiares o comportamento que, sem saber, apoia o alcoolismo e os incentiva a encontrar novas maneiras de atingir seus objetivos. Ele verifica cuidadosamente as intenções de cada membro da “equipe de intervenção”. Sabe-se que o confronto só pode ser realizado a partir de emoções positivas, sentimentos de amor e simpatia pelo dependente de álcool e preocupação com seu destino. Se o psicoterapeuta tiver a impressão de que os membros da equipe nutrem ódio, desprezo, raiva ou decepção, então deverá dar-lhes a oportunidade de expressar esses sentimentos (“alta”) em reuniões preparatórias. Tendo expressado tudo o que é doloroso, descobrirão a sua atitude positiva para com o paciente e poderão utilizá-la de forma construtiva no confronto. Este é um ponto muito importante nesta fase da psicoterapia, pois se o paciente com alcoolismo durante a intervenção sentir a hostilidade do confronto, este não só será ineficaz, mas também destrutivo, e o levará ao afastamento. Somente a combinação de confronto e simpatia abre acesso construtivo ao paciente. Sob a orientação de um psicoterapeuta, os familiares processam as suas experiências, o seu desamparo anterior desaparece e a sua vontade de arriscar o confronto aumenta.

A próxima etapa da psicoterapia caracteriza-se pelo fato de cada membro da “equipe de intervenção” fazer sua própria lista de acontecimentos que presenciou e pelos quais o paciente teve problemas decorrentes de seu comportamento alcoólico. Os participantes então trocam listas e discutem-nas. Os membros da família muitas vezes ficam surpresos com a diferença entre essas listas. Acontece que os mesmos eventos associados ao paciente são percebidos de forma diferente por ele.

O psicoterapeuta ajuda a todos a formular o incidente de forma direta, honesta e descritiva: por um lado, nada deve ser embelezado ou avaliado de forma descuidada, por outro lado, as formulações não devem conter nada de acusador, pois isso estimula imediatamente o mecanismo de defesa psicológica. do paciente com alcoolismo. O texto deve expressar claramente emoções positivas, preocupação e simpatia. Acontecimentos importantes devem estar diretamente associados ao excesso alcoólico: “Você bebeu duas garrafas de vinho e depois dirigiu até seu irmão”. O comportamento do paciente deve ser descrito detalhadamente: “Você estava cambaleando, mal conseguia falar”. Generalizações, interpretações e acusações devem ser evitadas.

As declarações incluídas na lista contêm:

1) uma descrição precisa do evento e do comportamento do paciente;

2) atitude frente ao consumo de álcool;

3) expressar os próprios sentimentos sobre isso;

4) expressar desejos ou sentimentos positivos em relação ao dependente de álcool.

Recomenda-se que as listas sejam lidas durante a intervenção. Numa atmosfera tensa, os membros da equipa de intervenção têm mais dificuldade em falar extemporaneamente do que ler a sua descrição objectiva. Existe o perigo de que com o contato visual sintam a influência de um paciente com alcoolismo e acionem um mecanismo de racionalização, o que é muito indesejável. Suas vozes devem corresponder ao que dizem e sentem. Eles leram suas listas de maneira calma, honesta e amigável.

A próxima etapa da psicoterapia é a escolha de alternativas. O psicoterapeuta descobre junto com os familiares que tipo de decisão esperam do paciente. Instalações de tratamento, “grupos de autoajuda” ou sociedades de Alcoólicos Anônimos são selecionadas antecipadamente para que possam ser oferecidas ao paciente à sua escolha. O objetivo da intervenção é que o paciente tome uma decisão o mais cedo possível – de preferência no mesmo dia.

A intervenção psicoterapêutica está prevista para o momento em que o paciente se encontra em crise mais ou menos pronunciada e o seu sistema de defesa está fragilizado (por exemplo, quando lhe foi retirada a carta de condução ou recebeu uma advertência no trabalho). Isso aumenta as chances de “rendição” do paciente, ou seja, de seu consentimento ao curso do tratamento. A conversa com o paciente deve ocorrer em local neutro e na presença de um psicoterapeuta.

Por fim, inicia-se a etapa da intervenção psicoterapêutica direta. Os familiares solicitam ao paciente com alcoolismo que compareça à consulta no horário combinado para discutir problemas familiares. Como a experiência mostra, o paciente muitas vezes está interessado em saber onde sua família está há muito tempo e quem a influencia. Os membros da “equipa de intervenção” leem as suas listas uma após a outra e confrontam o paciente com a sua realidade. Graças a esta lista, que contém muitos factos e é lida com visível simpatia, o sistema de defesa do paciente irrompe - ele deve aceitar ajuda, embora resista. Por fim, os presentes deverão exigir que o paciente compareça a uma clínica ou grupo de autoajuda.

Em 80% de todas as famílias que, após intervenção direta, receberam tratamento e psicoterapia familiar de apoio, foram observados longos períodos de remissão e restauração de relacionamentos danificados (Wegscheider S., 1983).

Intervenção familiar. Se os membros da família não estiverem preparados ou não forem capazes de procurar ajuda para resolver os seus problemas, então o confronto com a ajuda de outras pessoas pode ser uma oportunidade para a família e para o alcoólatra. Professores, médicos, funcionários de consultas e outras instituições especiais, colegas de trabalho, representantes da administração e sindicatos devem estar mais atentos não só aos sintomas do paciente com alcoolismo, mas também ao estado dos seus familiares. Estes últimos queixam-se frequentemente de dores de cabeça, mal-estar geral, incapacidade de estudar na escola e depressão. Se o psicoterapeuta vê esses sintomas como um problema secundário, mas considera o alcoolismo na família, pelo contrário, o problema principal, e se toda a família ainda mostra resistência e nega a dependência do álcool, então o psicoterapeuta enfrenta uma tarefa muito difícil. . Ele é obrigado, como “equipe de intervenção”, a coletar “dados” e confrontar a família como um todo ou com membros individuais da família.

Durante o encontro, o terapeuta ajuda a estabelecer um clima de maior abertura. Os familiares percebem que não são julgados e que não precisam temer sanções. O terapeuta deve explicar suas propostas à família, informá-la e alertá-la contra o desenvolvimento da doença, que pode ser previsto caso não queiram recorrer à ajuda.

Se um membro da família consegue admitir que ele próprio atingiu o limite e depois, como resultado de consultas com um psicoterapeuta ou de aulas em grupos de autoajuda, seu comportamento muda, isso não pode deixar de ter um impacto positivo no paciente. O iniciador, que experimentou os efeitos benéficos da psicoterapia, pode começar a preparar a intervenção direta com outras pessoas.

Os métodos de psicoterapia propostos - intervenção direta e intervenção familiar - são especialmente indicados para a superação da anosognosia do paciente com alcoolismo e proteção psicológica familiar. Contribuem também para a formação de atitudes de tratamento. E a psicoterapia com casais individuais, grupos de casais e grupos de esposas de alcoolistas envolve a eliminação de diversos conflitos familiares, o estabelecimento de relações afetivas estáveis, o que evita recaídas da doença (T. G. Rybakova, 1980).

Do ponto de vista da psicoterapia de estresse emocional (Rozhnov V. E., 1982), a psicoterapia familiar para alcoolismo é um conjunto consistente de técnicas de trabalho individual com o paciente e sua família imediata, mediado e apoiado por psicoterapia racional e sugestiva (Rozhnov V. E., Pavlov Eu.S, 1979, 1997).

Psicoterapia familiar para alcoolismo, desenvolvida e utilizada no Instituto Psiconeurológico. V. M. Bekhterev, utiliza a dinâmica dos relacionamentos, reações emocionais que surgem durante a interação e discussões em um casal, um grupo de casais, um grupo de esposas (Rybakova T. G., 1987).

Com base no estudo das características de adaptação familiar de pacientes com alcoolismo em remissão, T. G. Rybakova identificou três tipos de famílias, que predeterminam diferentes táticas de psicoterapia familiar.

1. Famílias com relações anteriormente amistosas sem ruptura do sistema de interação familiar após resolução de conflito relacionado à embriaguez.

2. Famílias com relações anteriormente amistosas, mas com violação do sistema de interação familiar devido às consequências do alcoolismo.

3. Famílias com agravamento de relações conflituosas anteriormente existentes e divergências sobre os principais aspectos da vida familiar após o enfraquecimento ou resolução do conflito alcoólico.

Nas famílias do tipo 1, a psicoterapia de apoio visa consolidar as atitudes dos pacientes em relação à sobriedade e aumentar a confiança das esposas na possibilidade de remissão a longo prazo nos seus maridos. As famílias do 2º tipo necessitam de um trabalho psicocorrecional direcionado para eliminar os conflitos causados ​​​​pelas consequências do alcoolismo. As famílias do tipo 3 são aconselhadas a reconstruir todo o sistema de interação familiar para melhorar o clima psicológico da família.

No caso de relações conflituosas na família ou traços de personalidade psicopática dos cônjuges, nas fases iniciais de trabalho com eles, para obter uma resposta emocional, foi dada preferência aos métodos individuais de trabalho; Posteriormente, o psicoterapeuta passou a trabalhar com casais. A tarefa do psicoterapeuta familiar era, através do seu próprio comportamento de “comentarista benevolente”, eliminar as incertezas familiares que impedem o comportamento adequado dos membros da família.

O aprofundamento da compreensão mútua entre os cônjuges e a melhoria do clima emocional na família criaram condições favoráveis ​​​​para a normalização das relações sexuais. A psicoterapia de grupo para casais possibilitou treinar os cônjuges em formas adequadas de reação e comportamento, bem como reconhecer distúrbios significativos nos pacientes, exacerbação ou surgimento de um desejo patológico por álcool e um enfraquecimento da atitude do paciente em relação à sobriedade (T. G. Rybakova , 1987).

Os grupos incluíram 6–8 casais. O principal método de trabalho é a discussão verbal, que foi complementada com elementos da psicoterapia comportamental: treinamento comportamental funcional segundo um programa especial e métodos de psicoterapia autossugestiva (Goncharskaya T.V., 1979). Durante o primeiro semestre, se os pacientes estivessem em remissão, as aulas no grupo de casais eram ministradas uma vez por semana, depois 2 vezes por mês (até um ano) e depois uma vez por mês. Os problemas das primeiras aulas limitavam-se à distribuição das responsabilidades familiares e do poder na família, à criação dos filhos e à organização dos tempos de lazer. Foram discutidas as dificuldades de adaptação dos pacientes ao regime de sobriedade, relatos dos pacientes e de suas esposas sobre como ocupam o tempo. A técnica dos role-playing games contribuiu para estimular a discussão. Entre as situações difíceis típicas que exigiam atuação estavam: “reunir-se com convidados”, “encontrar-se com ex-companheiros de bebida”, “voltar tarde para casa”. A troca de papéis desempenhados entre os cônjuges levou a um aumento da empatia e à compreensão dos motivos do comportamento um do outro. A unidade do grupo contribuiu para a transição para a discussão dos problemas pessoais de cada um dos seus membros. Nas fases mais distantes da psicoterapia familiar, foram incluídos elementos do trabalho do clube: organização de momentos de lazer em conjunto, discussão de filmes e livros, férias juntos.

No processo de psicoterapia familiar de apoio, foi observada uma melhora significativa no clima psicológico nas famílias em 89,3% dos pacientes, e remissões com duração superior a 1 ano foram observadas em 68,3% dos pacientes.

A título de ilustração da utilização de métodos de diagnóstico familiar e psicoterapia para comportamento aditivo em adolescentes, apresentamos uma observação (o médico assistente é S. A. Kulakov).

Paciente Alexey K., 17 anos. Os pais recorreram à clínica de tratamento de drogas em Leningrado com um pedido para consultar o filho sobre o aumento da frequência de consumo de álcool ultimamente.

A hereditariedade pesa sobre o lado paterno. Em 1977, meu pai foi tratado no Instituto de Pesquisa Psiconeurológica de Leningrado. V. M. Bekhterev sobre ciclotimia. Meu pai tem 42 anos e ocupa o cargo de engenheiro sênior no departamento de design. Muito interessado em tratar meu filho. Ele admitiu que sua educação “falhou”. Houve uma época em que ele perdoou tudo ao filho, mas agora tenta manter seu comportamento sob controle. Uma vez ele bateu nele, mas depois pediu perdão e fez as pazes comprando frutas. O pai de Alexei nasceu prematuro, tinha doença renal policística congênita e, portanto, sua vida estava constantemente ameaçada. O filho observa que devido ao serviço militar e às frequentes e longas viagens de negócios do pai, ele sentia falta dele e sentia constantemente sua ausência de casa. Atualmente, as constantes divergências com a esposa em relação à criação do filho têm se tornado mais frequentes.

Mãe, 40 anos. Fechada, acostumada a se controlar e esconder suas emoções. Ela caracteriza seu relacionamento com o marido como difícil: há vários anos eles estão à beira do divórcio, mas como o marido garante que, apesar de todas as mudanças de humor, ainda a ama, ela mantém o casamento. Ao criar seu filho, ele segue a tática de favorecer a hiperproteção. Devido ao crescente alcoolismo do filho, ela passou a prestar mais atenção nele, mas não consegue lidar com isso. Ela culpa o marido por ser muito duro com o filho.

Avó paterna, 65 anos, aposentada, mora separada. Durante a guerra, ela sofreu um choque. Ela é enérgica e de caráter dominador. Ela criou o filho, como ela acredita, com rigor. Ele pede para salvar a família do colapso. Há 3 anos ele não mora no mesmo apartamento do filho, mas costuma visitá-lo por iniciativa própria. Ele tenta fazer tudo do seu jeito, reorganiza os móveis do apartamento do filho sem pedir e separa a comida na cozinha. O relacionamento com a nora externamente não é ruim, mas internamente a sogra não confia muito nela. Na conversa, ela disse que sua própria mãe se chamava “Vassa Zheleznova” e que herdou dela em parte seu estilo de comportamento na criação do filho.

Da anamnese: o menino nasceu na hora certa. A gravidez transcorreu normalmente. Ele cresceu e se desenvolveu satisfatoriamente. Quando criança, ele sofria frequentemente de resfriados e, aos 9 anos, sofria de caxumba grave. Estudei bem na escola até a 6ª série. A partir dos 13 anos passou a evitar a companhia dos pais, preferia ficar com os amigos e gostava de ir ao acampamento de pioneiros durante 3 turnos. Aos 15 anos começou a se tornar alcoólatra e perdeu o interesse pelos estudos. Terminei a 8ª série com notas C e entrei em uma escola profissionalizante. Não demonstra interesse pelos estudos, não lê quase nada e gosta de ir a discotecas. Não existem amigos de verdade. A comunicação com as meninas é superficial e rapidamente interrompida devido à perda de interesse por elas. No último ano, a tolerância às bebidas alcoólicas começou a aumentar (até 1 garrafa de vinho fortificado). Beber se torna mais frequente. Às vezes, na companhia de colegas, sob a influência deles, ele fuma maconha.

Objetivamente: o desenvolvimento corresponde à idade. Disponível para contato produtivo. O clima é uniforme, sem flutuações pronunciadas. Não foram identificados transtornos psicopatológicos. Os interesses são superficiais e de natureza hedonista. Os julgamentos são primitivos, o estoque de conhecimento é pequeno. Estou preocupado com a situação atual da família - “há muitos comandantes na família e todos discutem entre si, às vezes fazem girar a cabeça”. Ele quer ingressar rapidamente no exército - “tudo está claro e definido lá”. Beber é motivado pelo “desejo de se livrar do tédio”. O reflexo de vômito desaparece gradualmente. A vontade de beber surge quando se encontra na habitual companhia de colegas. As formas de intoxicação são eufóricas.

Somatoneurologicamente – sem patologia óbvia.

Exame psicológico: De acordo com a escala de avaliação objetiva do DOP, o tipo de caráter não é determinado. Foi revelada uma tendência moderada para o consumo de bebidas alcoólicas (escala DOP V). De acordo com o método de autoidentificação pelo SCS, ele seleciona um retrato instável como adequado e nega o melancólico. Utilizando o teste de cores de Luscher, é identificada uma zona de conflito, indicando estresse causado por inibições indesejadas. Não foi identificado nenhum bloqueio de necessidades básicas. Em um estudo que utilizou o teste de relacionamento de cores (CRT), foi observada rejeição emocional oculta (não verbalizada) do pai.

Ao examinar avós e pais pelo método de Análise das Relações Familiares (FAA): a avó paterna apresentou atitude negativa em relação ao estudo, algumas questões ficaram sem resposta, mas a hiperproteção dominante e a atitude psicológica pessoal “fobia da perda de um filho” ( FC) foram claramente revelados.

Do lado do pai, a educação é contraditória e instável; ele identificou problemas pessoais psicológicos como “projeção de qualidades indesejáveis ​​na criança” (PK) e “preferência por qualidades infantis na criança” (PDC).

Do lado materno, o tipo de educação não está definido. Foram diagnosticados problemas psicológicos pessoais - “incerteza educacional”, “projeção das próprias qualidades indesejáveis ​​​​na criança” (PNK) e “subdesenvolvimento dos sentimentos parentais” (DPI).

O principal método de tratamento neste caso foi a psicoterapia familiar. As palavras-chave que esclareceram a situação familiar foram as palavras de Alexey K.: “Há muitos comandantes na família e todos discutem entre si”. Surgiu um plano: retirar do processo educativo a avó, que, com seu comportamento autoritário, reprime o pai de Alexei, destrói seu papel familiar, transformando-o em um filho passivo e obediente. Em uma reunião conjunta com os pais dela e de Alexey K., a avó foi convidada a prestar mais atenção à sua saúde e, ao mesmo tempo, começar a restaurar o jardim abandonado. Posteriormente, em reuniões entre pais e filho com a psicoterapeuta, foi decidido que os pais só utilizariam todas as medidas educativas em conjunto. Foi possível intensificar o papel da mãe e fazer com que o pai sentisse seu envolvimento na criação, maior responsabilidade e estabilidade nas decisões tomadas, pois a iniciativa passou a partir não só dele, mas também de sua esposa com sua participação.

Acompanhamento após 6 meses: a bebida quase parou, o filho passou a ficar mais tempo em casa e ficou satisfeito com o clima psicológico da família. Os pais tornaram-se mais unidos e o relacionamento conjugal foi restaurado. Alexey K. é convocado para servir no exército.

Dependências de opiáceos. Um estudo detalhado do ambiente familiar dos dependentes de drogas e sua influência na formação da dependência foi realizado por M. Yu. Gorodnova sob nossa supervisão científica em sua tese de doutorado “Estratégias básicas de enfrentamento e tipos de funcionamento de famílias de adolescentes com dependência de heroína. ”(2004).

Com o gentil consentimento de M. Yu. Gorodnova, apresentamos vários fragmentos de sua obra.

Fatores de risco familiares para dependência de drogas. O.F. Naydenov em seu trabalho (1981) nomeia o ambiente microssocial desfavorável de um adolescente como o principal fator na dependência de drogas: família monoparental, conflitos frequentes entre os pais, alcoolismo parental, abuso.

Um estudo, ao analisar fatores de risco familiares e pessoais para o uso de drogas entre jovens alemães, concluiu que os adolescentes que usam regularmente álcool e drogas têm mais frequentemente um padrasto ou mãe, uma mãe solteira, uma mãe divorciada ou nenhum pai (Malhotra M.K. , 1983).

Investigando as características psicossociais da formação da dependência de haxixe em adolescentes, U. A. Abshaikova (1992), juntamente com as biológicas, enfatiza o papel dos fatores de risco microssociais para o aparecimento do comportamento aditivo, a formação e o grau pronunciado de progradação da dependência de drogas de haxixe em adolescentes. Dos factores microssociais que promovem e apoiam a toxicodependência, o autor destaca especialmente: perturbação da educação familiar e das relações na família, com os pais, pares e com o sexo oposto; evitar a escola ou o trabalho; tendência para formas de comportamento delinquentes.

Na década de 1960, G.V. Pisani formulou o conceito de “déficit familiar”, que mais tarde passou a ser denominado “privação social” e foi identificado como um dos motivos do uso de drogas na idade adulta.

O importante papel da educação em uma família monoparental e em um ambiente familiar disfuncional na formação do comportamento viciante é enfatizado por muitos autores (Kolomeets A. A., 1989; Smirnov V. K., Nechiporenko V. V., Berdnik K. P., 1989;

Lichko A.E., Bitensky V.S., 1991; Kulakov S.A., 1997, 1998; Nadezhdin A.V., Tetenova E.Yu., Avdeev S.N., et al., 1998; Ivanova EB, 2000; Steinhausen HS, Fstoer Von. S., Golbel D., 1987; Carvalho V., Pinski I., De Souza e Silva R., Carlini-Cotrim V., 1995; Bonnin O., 2002).

Em 1997-1998 Cientistas do Instituto de Pesquisa de Pesquisa Social Complexa da Universidade Estadual de São Petersburgo e do serviço de prevenção da dependência de drogas do Comitê para Assuntos da Família, Infância e Juventude da Administração de São Petersburgo conduziram um estudo sociológico sobre o nível de dependência de drogas entre os jovens de São Petersburgo. O método de pesquisa é um questionário anônimo com vários graus de formalização, desenvolvido por V. T. Lisovsky e V. V. Zakharov em 1998. Representantes de vários grupos sociais de jovens, cerca de 1% dos jovens da cidade, foram convidados a participar da pesquisa. Estudos demonstraram que as pessoas que consomem drogas regularmente viviam e eram criadas em famílias monoparentais (sem pai ou com familiares). O conflito com os pais é ligeiramente maior do que entre os adolescentes que não usam drogas. O nível de conflito e tensão, o grau de desconforto nas famílias onde as crianças usam drogas é maior em comparação com as famílias de adolescentes não usuários de drogas (Stackelberg O. Yu., 1999; Stackelberg O. Yu., Kozlov A. A., Shabanov P. D. , 1999; Pyatnitskaya I. I., Naydenova I. G. 2002). Adolescentes que cresceram em famílias onde usam drogas têm 5 vezes mais probabilidade de se tornarem viciados em drogas do que em famílias onde não usam drogas (Shabanov P. D., Stackelberg O. Yu., 2000).

E. A. Nazarov (2001) considera a família como fator provocador do uso de substâncias psicoativas pelo adolescente. Em quase todos os casos de dependência de drogas de adolescentes e jovens, o autor encontrou sinais de um dos tipos de famílias problemáticas: família destrutiva (autonomia e separação de membros individuais da família, falta de reciprocidade nos contatos emocionais, conflito conjugal crônico ou entre pais e filhos) , família monoparental, família rígida de pseudo-solidariedade (domínio incondicional de um dos membros da família, regulação estrita da vida familiar, tipo de educação supressiva), família desfeita (quando um dos pais vive separado, mas mantém contactos com o anterior família e continua a desempenhar quaisquer funções nela, mantendo uma forte dependência emocional dele). A dependência de drogas em adolescentes e jovens é considerada uma forma extrema de crise familiar (Berezin S.V., Lisetsky K.S., 2001)

Neste trabalho foi realizado um estudo sobre as estratégias básicas de enfrentamento e os tipos de funcionamento das famílias de adolescentes com dependência de heroína. Foram estudadas as estratégias de enfrentamento de representantes de três gerações: 30 famílias de adolescentes com dependência de heroína (107 pessoas no total) e 30 famílias de adolescentes relativamente saudáveis ​​e socialmente adaptados (117 pessoas no total). Um modelo de psicoterapia de grupo familiar bifocal de curto prazo foi desenvolvido. A pesquisa da dissertação ocorreu no Centro de Reabilitação de Drogas Infantis e Adolescentes da instituição estadual de saúde “Dispensário Interdistrital de Narcológico nº 1”.

A pesquisa foi realizada no âmbito de uma abordagem sistemática ao estudo da família, da teoria transacional do estresse e do enfrentamento de R. Lazarus e do conceito de “patologização da herança familiar” de E. G. Eidemiller.

A análise dos dados obtidos permitiu-nos afirmar o seguinte.

1. A estrutura do comportamento de enfrentamento dos adolescentes, pais e avós dos grupos principal e de controle apresenta diferenças significativas:

Aumento da estratégia básica de enfrentamento “evitação” na estrutura do comportamento de enfrentamento de adolescentes, mães e avós do grupo principal;

Diminuição do índice da proporção de estratégias de enfrentamento ativas e passivas em adolescentes, mães e avós do grupo principal;

Redução da estratégia básica de enfrentamento “busca de apoio social” na estrutura do comportamento de enfrentamento das mães e avós do grupo principal;

Reduzir a participação da estratégia de enfrentamento “resolução de problemas” na estrutura do comportamento de enfrentamento de adolescentes e avós do grupo principal;

Ausência de diferenças significativas na estrutura do comportamento de enfrentamento dos pais e avôs dos grupos principal e de controle.

2. Foram encontradas diferenças significativas nas estratégias de enfrentamento familiar dos grupos principal e de controle:

Os valores absolutos e a proporção da estratégia de enfrentamento passivo “evitação” na estrutura do comportamento de enfrentamento das famílias do grupo principal são maiores;

Abaixo está o índice da proporção de estratégias de enfrentamento ativas e passivas das famílias do grupo principal.

Assim, os familiares de adolescentes com dependência de heroína caracterizam-se por um estilo de comportamento de enfrentamento mais passivo, com aumento da estratégia de enfrentamento passivo “evitação” em sua estrutura. Isso determina menor competência de enfrentamento familiar.

3. A estrutura do comportamento masculino e feminino das gerações de pais e avós do grupo de controle apresenta diferenças significativas. Os homens são caracterizados por um comportamento de enfrentamento mais passivo devido ao aumento da proporção da estratégia básica de enfrentamento “evitação” e à diminuição da proporção da estratégia básica ativa de enfrentamento “busca de apoio social”, à diminuição do índice da proporção de estratégias de enfrentamento ativas e passivas em comparação com a estrutura do comportamento de enfrentamento feminino. As mulheres estão mais orientadas para o ambiente social e aceitam a ajuda dele do que os homens, e utilizam menos frequentemente a estratégia de sobrevivência de “evitação”. Os dados coincidem com estudos (Veroff J., Kulka R. A., Douvan E., 1981), que mostram que em situações difíceis, os homens ou não fazem nada (estratégia de “evitação”) e não pensam em sair da crise, ou fazem esforços para resolver um problema, as mulheres procuram mais frequentemente a ajuda de outras pessoas. A ausência de diferenças significativas nas estratégias básicas de enfrentamento na estrutura do comportamento de enfrentamento entre homens e mulheres no grupo principal indica uma violação da identidade do papel de gênero nas famílias de adolescentes toxicodependentes.

4. Foram encontradas diferenças significativas na estrutura do comportamento de enfrentamento dos familiares de adolescentes dependentes de drogas:

As estratégias de enfrentamento “busca de apoio social” na estrutura do comportamento de enfrentamento das mães, pais e avós são significativamente inferiores às da estrutura do comportamento de enfrentamento dos adolescentes;

A representação da estratégia de coping “resolução de problemas” na estrutura do comportamento de coping dos pais e avós é significativamente maior do que na estrutura do comportamento de coping dos adolescentes;

A estratégia de enfrentamento “evitação” é significativamente maior, e o índice da proporção de estratégias de enfrentamento ativas e passivas é menor na estrutura do comportamento de enfrentamento dos adolescentes e avós do que na estrutura do comportamento de enfrentamento dos pais;

Na estrutura do comportamento de enfrentamento das mães, a proporção da estratégia de enfrentamento “resolução de problemas” é significativamente maior e a representação da estratégia de enfrentamento passiva “evitação” é menor do que na estrutura do comportamento de enfrentamento das avós;

As estruturas de comportamento de enfrentamento dos adolescentes, pais e avós do grupo controle não diferiram significativamente.

5. A duração da dependência química de um adolescente afeta a estrutura do comportamento de enfrentamento dos adolescentes e de seus pais: quanto maior o período de dependência química, menor a intensidade do uso da estratégia de enfrentamento “busca de apoio social” nos adolescentes, quanto maiores os valores da estratégia de enfrentamento passivo “evitação” na estrutura do comportamento de enfrentamento dos pais.

Assim, nas famílias de adolescentes com dependência de heroína, o membro mais ativo no enfrentamento das dificuldades é a mãe e os avós caracterizam-se pelo comportamento de auto-isolamento e distanciamento do meio social; Quanto mais tempo o adolescente usa drogas, mais intensamente os pais utilizam a estratégia de enfrentamento da “evitação” (consumo de álcool).

6. Há uma certa dinâmica de mudanças na estrutura do comportamento de enfrentamento do adolescente em decorrência do aumento do período de uso de drogas: no primeiro estágio (abuso), ocorre um aumento na estratégia de enfrentamento de “evitação” devido a uma diminuição na estratégia de enfrentamento de “resolução de problemas”, e o período de formação do vício é acompanhado por um aumento na intensidade de uso da estratégia de enfrentamento “busca de apoio social” (coincide com os estudos de N. A. Sirota (1994) e V. M. Yaltonsky ( 1995, 1996)). Com o aumento da toxicodependência, verifica-se uma diminuição da estratégia de coping “busca de apoio social” e um aumento da estratégia de “resolução de problemas”, orientada principalmente para a aquisição da droga, e verifica-se também um novo aumento do peso absoluto e específico da droga. a estratégia de enfrentamento “evitação”, com queda gradativa no índice de relacionamentos ativos e estratégias de enfrentamento passivo na estrutura do comportamento de enfrentamento de adolescentes dependentes de drogas. O uso adicional da estratégia de “evitação”, predominantemente um método farmacológico de redução do estresse emocional, leva a uma diminuição no uso da estratégia de enfrentamento de “apoio social”.

7. A ausência de diferenças significativas na estrutura do comportamento de enfrentamento dos pais e avôs de ambos os grupos, a ausência de dependência da estrutura do comportamento de enfrentamento das avós e mães do período de dependência de drogas de um adolescente, a presença de diferenças confiáveis na estrutura de comportamentos de enfrentamento de mães e avós dos grupos principal e controle, bem como diferenças significativas na estrutura de comportamentos de enfrentamento de adolescentes dependentes de drogas, suas mães e avós (com aumento significativo na intensidade do uso de estratégias de enfrentamento passivas de avós e mães para filhos), indicam a influência predominante das mulheres na formação do estilo de comportamento de enfrentamento de adolescentes dependentes de drogas, com aumento de estratégias de enfrentamento passivas na estrutura de seu comportamento de enfrentamento.

8. O tipo de educação familiar dos adolescentes dependentes de drogas, estabelecido por meio do questionário DIA (“Análise das Relações Familiares”, Anexo 11), é caracterizado por baixo nível de exigências e proibições, projeção dos pais sobre suas próprias qualidades indesejáveis. o adolescente, incerteza educacional, hiperproteção por parte das mães e hipoproteção por parte dos pais, fazendo com que o adolescente não consiga formar autocontrole, responsabilidade e independência adequados, o que contribui ainda mais e apoia sua dependência de drogas.

9. Um estilo de educação familiar com baixo nível de exigências e proibições pode ser considerado um fator de risco para a formação de comportamentos dependentes nos filhos.

10. Os tipos de funcionamento das famílias dos adolescentes de ambos os grupos não diferem significativamente. Esta observação confirma o facto de que o tipo de funcionamento familiar não determina a presença ou ausência da possibilidade de dependência de drogas num membro da família.

11. As famílias de adolescentes com dependência de heroína apresentam um nível de valores significativamente superior na escala de adaptação familiar, o que as caracteriza como sistemas “caóticos”, que se caracterizam por: ausência de regras e normas de comportamento claras, controle adequado e disciplina, uma divisão clara de papéis e responsabilidades familiares, a ausência de um líder na família, que tenha por direito toda a responsabilidade pelo funcionamento familiar. O trabalho com a família, visando estruturar o nível de adaptação familiar, é um elo importante no desenvolvimento de mecanismos adaptativos de funcionamento familiar que aumentam a sua adaptação às condições de stress.

12. A insatisfação com o funcionamento familiar é significativamente maior nas famílias de adolescentes com dependência de heroína e é determinada principalmente pela insatisfação com o nível de adaptação familiar. Em ideias ideais, todos os membros da família lutam por uma maior proximidade emocional na coesão familiar e por uma maior flexibilidade na adaptação familiar.

13. A insatisfação com o funcionamento familiar das mães de adolescentes doentes é significativamente superior à das mães do grupo de controlo e determina o seu desejo de maior coesão familiar (fechar fronteiras familiares, passar tempo livre juntas, interesses comuns, etc.). A insatisfação com a adaptação familiar determina o desejo das mães de transferir algumas responsabilidades familiares para outros membros da família e flexibilizar as regras familiares.

14. Os pais de adolescentes toxicodependentes apresentam o mais elevado nível de insatisfação com a coesão familiar e a adaptação familiar e, idealmente, esforçam-se por uma maior aceitação por parte dos familiares dos seus amigos, da convivência e dos interesses comuns. Ao contrário dos pais de adolescentes saudáveis, os pais de adolescentes doentes tendem a transferir responsabilidades e responsabilidades para outros membros da família. O comportamento passivo e retraído dos pais deve-se ao seu deslocamento para a periferia do sistema familiar, o que pode ser a razão do seu auto-afastamento das questões de educação, liderança e controlo.

15. A insatisfação com o funcionamento familiar entre adolescentes de ambos os grupos não difere significativamente. Idealmente, os adolescentes desejam uma interação familiar mais partilhada, embora em menor grau do que os seus pais. Ao contrário dos pais, os adolescentes buscam interesses não familiares e passam tempo fora da família. A insatisfação com a adaptação familiar é determinada pelo desejo de maior controle por parte dos pais, uma estrutura rígida de papéis e maiores oportunidades de escolha de formas de comportamento, e os adolescentes doentes se esforçam mais para isso do que seus pares saudáveis.

Assim, ao trabalhar com famílias de adolescentes dependentes de drogas, é necessário levar em consideração as características comportamentais das mães e dos pais no sistema familiar e, ao desenvolver atividades de psicoterapia familiar, focar no retorno dos pais ao sistema familiar, no desenvolvimento de estratégias ativas de enfrentamento para eles: “resolução de problemas” e “busca de apoio social”, formas de enfrentamento socialmente aceitáveis, estratégia de “evitação”. Para mães e avós de adolescentes dependentes de drogas é necessário desenvolver estratégias que visem aceitar ajuda do meio social.

16. A satisfação com o funcionamento familiar é maior quanto maior for a coesão familiar, o que é verdade para ambos os grupos.

17. O desejo de maior coesão familiar nas famílias dos adolescentes doentes é uma espécie de protecção familiar numa situação de stress, cuja natureza desadaptativa é confirmada por um aumento paralelo do “caos” familiar e um aumento da satisfação com o funcionamento familiar , apesar dos valores extremos iniciais do nível de adaptação. Este mecanismo reside, em nossa opinião, na estrutura do fenómeno da codependência, característico das famílias dos toxicodependentes.

18. A hiperproteção no estilo parental das mães mantém um nível disfuncional de funcionamento do sistema familiar, pois determina um elevado grau de coesão familiar e satisfação com o funcionamento familiar entre os membros da família.

19. O estilo de educação familiar com incerteza educativa determina o elevado grau de insatisfação com a coesão familiar entre os adolescentes toxicodependentes.

20. Nas famílias de controlo, com elevados graus de insatisfação com o funcionamento familiar, os adolescentes utilizam intensamente estratégias ativas de coping básicas “resolver problemas” e “procurar apoio social”, enquanto nas famílias do grupo principal este mecanismo está ausente, verificando-se uma crescente desejo de maior coesão familiar e flexibilidade na adaptação familiar, apesar do seu nível inicial “caótico” (extremo).

21. Com base nos resultados obtidos, foi desenvolvido, testado e introduzido no programa de reabilitação de adolescentes toxicodependentes um modelo de psicoterapia familiar bifocal de curta duração em grupo, cujo objetivo é garantir o funcionamento adaptativo do sistema familiar no momento de estresse familiar (dependência de drogas na adolescência), para identificar e utilizar o efeito sanogênico da família na superação do vício em seu pau (adolescente). Este modelo destina-se também à realização de ciclos de formação de especialistas cujo trabalho esteja relacionado com doentes toxicodependentes.

Modelo de psicoterapia familiar bifocal de curta duração em um programa de reabilitação de drogas para adolescentes

“É absolutamente óbvio que é impossível resolver o problema de aumentar a eficácia do tratamento e consolidar os resultados alcançados nesta fase sem desenvolver o vínculo de reabilitação”, é a opinião do narcologista-chefe do Ministério da Saúde da Rússia V.F. (2001).

A direção da reabilitação em psiquiatria, tendo absorvido as ideias de muitos pesquisadores de destaque, tornou-se agora um conceito metodologicamente coerente, fundamentado do ponto de vista de uma abordagem sistêmica, que reflete a tendência à integrabilidade comum a todas as ciências (Abramov E. A., 2002). A reabilitação é um sistema dinâmico de componentes interligados (médicos, psicológicos, sociais) que visa atingir o objetivo final (restaurar o status de um indivíduo por meio de um método especial) (Kabanov M.M., 1978, 1985, 1998). Este método é caracterizado pelos seguintes princípios.

1. O princípio da parceria. O conteúdo central de todo o programa de reabilitação é o apelo ao indivíduo. O paciente é um elo ativo em todo o processo de reabilitação. Todas as medidas de tratamento e reabilitação devem ser mediadas pela personalidade do paciente.

2. O princípio da diversidade de esforços e influências. Na implementação de um programa de reabilitação, o psiquismo do paciente, o seu ambiente microssocial, a esfera do lazer e do emprego profissional - tudo deve estar envolvido e ser campo de influência necessária.

3. O princípio da unidade dos métodos biológicos e sociais. M. M. Kabanov (1998): “A reabilitação não é apenas um sistema psicossocial, mas também clínico e biológico, que requer uma compreensão da sua essência fisiológica e fisiopatológica para o seu bom funcionamento. O tratamento relacionado com esta compreensão da reabilitação deve ter como objetivo não apenas eliminar as manifestações da doença, mas também desenvolver no paciente qualidades que ajudem a adaptar-se ao ambiente.”

4. O princípio do esforço gradual. No processo de reabilitação, uma medida de tratamento substitui gradativamente outra (de uma forma de organização do cuidado para outra).

A reabilitação de pacientes toxicodependentes é, antes de mais, a sua ressocialização, restauração (preservação) do valor individual e social dos pacientes, do seu estatuto pessoal e social (Stackelberg O. Yu., 1999; Mikhailov V. I., Kazakovtsev B. A., Churkin A. A. . , 2002; Perda S, 2002). A reabilitação de menores que abusam de substâncias psicoativas é um sistema de medidas educativas, psicológicas, educativas, médicas, sociais, jurídicas e trabalhistas que visam o abandono das substâncias psicoativas, com a formação de uma atitude antidrogas estável do indivíduo, sua ressocialização e reintegração na sociedade (Ivanova S.V., 2001; Dudko T. N., 2003).

Os principais objetivos da reabilitação de menores que abusam de substâncias psicoativas, segundo Yu. V. Valentik, N. V. Vostroknutov, A. A. Gerish e coautores (2002), são: reorganização do ambiente de vida, restauração das relações familiares, correção de relacionamentos. com outras pessoas significativas, com base no trabalho tanto com o próprio menor como com o seu ambiente imediato.

Com base no paradigma de uma abordagem sistêmica na medicina, no modelo biopsicossocial da doença e da saúde humana, a psicoterapia familiar está cada vez mais incluída na prática de tratamento e reabilitação de uma ampla variedade de doenças. A psicoterapia familiar em narcologia, com características próprias, desenvolve e segue as tendências gerais da psicoterapia em geral e da psicoterapia familiar em particular (Eidemiller E. G., Gorodnova M. Yu., 2002).

A atenção generalizada à psicoterapia familiar e aos fatores familiares no campo da toxicodependência começou a ser demonstrada na década de 70. (Stanton MD, Toddt.k., 2001). O papel da família no desenvolvimento das manifestações clínicas dos transtornos de dependência e na reabilitação de pacientes dependentes de substâncias psicoativas é atualmente reconhecido pela maioria dos especialistas nacionais (Ivanova E. B., 2000; Shabanov P. D., Shtakelberg O. Yu., 2000; Mikhailova L.A., 2000; Lisetsky K.S., 2001; Darensky I.D. , Rovenskikh I. I., Moskalenko V. D., 2002;

A necessidade de envolvimento familiar no tratamento da dependência de drogas é ditada pelos seguintes fatores.

O próprio sintoma é visto como um indicador da presença de um problema em toda a família. L. A. Sauta, S. V. Rokutov S. V., M. Yu. Shchavelev (1997) partem da posição da dependência de drogas como uma doença familiar. A toxicodependência em adolescentes e jovens é considerada uma forma extrema de crise familiar (Nazarov E. A., 2001).

Um paciente viciado em drogas desempenha uma determinada função dentro da família (Friedman L. S., 1998).

A luta de um viciado em drogas contra o vício em drogas é muitas vezes dificultada pela reação dos membros da família (Zobnev V.M., 2003).

Os membros da família de um adolescente viciado em drogas muitas vezes sofrem com o fenômeno da co-dependência (Terkulov R.I., Kuznetsov A.K., 1995; Beatty M., 1997; Kurek I.S., 1993, 1997; Berezin S.V., Lisetsky K.S., 2001; Ivanets I. N., 2002; Moskalenko VD, 2002; Vaisov SB, 2003;

A maioria dos toxicodependentes mantém laços estreitos com as famílias dos pais e depende deles financeira e emocionalmente.

A família pode influenciar positivamente no processo de psicoterapia na superação do vício do adolescente. De acordo com as nossas observações, 95% dos entrevistados citam relacionamentos significativos com os pais como a razão para abandonar o uso de drogas (Gorodnova M. Yu., 2003).

A taxa de mortalidade entre toxicodependentes não incluídos na psicoterapia familiar é 5 vezes superior à mesma taxa no mesmo período, quando os clientes estavam envolvidos em psicoterapia familiar (Stanton M. D., Todd T. C., 1981).

Conscientização extremamente baixa dos pais sobre questões relacionadas a drogas e dependência de drogas (Pelipas V. E., Rybakova L. N., Tsetlin M. G., 2000; Berezin S. V., Lisetsky K. S., 2001).

Foram identificadas as seguintes características que caracterizam as famílias de adolescentes dependentes de drogas.

Segundo A.E. Nazarov (2001), todas as famílias de adolescentes usuários de drogas apresentam indícios de um dos tipos de famílias problemáticas: destrutivas, incompletas, rígidas (pseudo-solidariedade), desestruturadas.

A interrupção do processo de educação, como a hiperproteção indulgente por parte da mãe e a hipoproteção por parte do pai, é um fator positivo no reforço do uso de drogas pelos filhos (Ryzhova O. V., 2000; Berezin S. V., Lisetsky K. S., 2001) .

O “infantilismo” do sistema familiar impede a família de desempenhar funções tão importantes como o controle social primário, a comunicação espiritual e a função educativa. Os familiares tendem a transferir a responsabilidade pelo comportamento do adolescente para instituições não familiares.

Ambivalência em relação aos familiares do próprio adolescente dependente químico. Por um lado, os adolescentes buscam ajuda e apoio dos entes queridos, por outro lado, demonstram agressividade para com eles, vendo nas ações dos familiares um obstáculo à dependência de drogas, que é uma forma substituta de satisfação de necessidades frustradas.

Quase metade das famílias pertence ao tipo fragmentado em termos de nível de coesão, 75% apresentam um tipo de adaptação caótico (Gorodnova M. Yu., 2002).

Altos níveis de insatisfação com a adaptação familiar e coesão familiar.

Aumentar a participação de estratégias de enfrentamento passivas na estrutura do comportamento de enfrentamento familiar. Redução da estratégia de “busca de apoio social” na estrutura de comportamento de enfrentamento de familiares de dependentes químicos (mães, avós, adolescentes).

O aumento das estratégias de enfrentamento passivo na estrutura do comportamento de enfrentamento dos familiares de um adolescente dependente de drogas de geração em geração.

Dificuldade em envolver a família no programa de tratamento (Seldin N. E., 1972; Vaglum R., 1973; Salmon R. & Salmon S., 1977; Stanton M. D., Todd T. S., 1981). Muitas famílias recusam-se a participar no programa de reabilitação, ou o familiar dependente recusa o tratamento (Alexander V.K. & Dibb G.S., 1975; Nazarov E.A., 2001; Eidemiller E.G., Gorodnova M.Yu., 2002).

Alto nível de ansiedade na família (Berezin S.V., 1998; Nazarov E.A., 2001).

As famílias muitas vezes não reconhecem a sua culpa pelo problema do paciente e transferem-na completamente para sistemas e organizações externas, tais como pares, escola, polícia, vizinhos, programas de tratamento, etc.

As famílias envolvidas na reabilitação tendem a transferir a responsabilidade para os especialistas pelo resultado do tratamento e culpá-los em caso de insucesso.

Pacientes com dependência de drogas são incluídos no programa de tratamento durante uma crise familiar (Coleman AF, 1976; Stanton M.D., Todd TS, 1981) ou, se a inclusão for um passo para se livrar da dependência de drogas, uma crise familiar pode surgir em breve Depois disso . Além disso, o próprio fato de a família ter sido convidada a participar de psicoterapia pode causar uma crise.

No desenvolvimento deste modelo de psicoterapia, foram utilizados os princípios da psicoterapia familiar sistêmica, da psicoterapia cognitivo-comportamental, da psicoterapia de grupo e da teoria do comportamento de enfrentamento adaptativo (Isurina G. L., 1983, 1990; Karvasarsky B. D., 1985, 2000, 2002; Rudestam K., 1993; Aleksandrov A. A., 1997, 2002;

A escolha de um modelo de psicoterapia de grupo familiar bifocal de curto prazo foi determinada pelos seguintes fatores: necessidade de trabalhar com a família do paciente; dificuldades em envolver toda a família no programa de reabilitação; a importância das questões familiares para os adolescentes cujos familiares se recusam a ingressar no programa; problemas típicos de famílias de toxicodependentes, o que permite ganhar experiência na resolução de dificuldades sem a participação de todos os familiares; maior eficácia da psicoterapia de grupo e familiar em comparação com a terapia individual (A. B. Kholmogorova, 1993); Shabanov P.D., Stackelberg O.Yu., 2000; Ivanova S.V., 2001), economizando dinheiro e esforço.

O modelo faz parte do programa de reabilitação de adolescentes toxicodependentes e destina-se a especialistas (psicoterapeutas, psicólogos médicos) cuja atuação está diretamente relacionada com a prestação de tratamento e assistência de reabilitação a adolescentes toxicodependentes e seus familiares.

O objetivo da implementação do modelo é garantir o funcionamento adaptativo do sistema familiar no momento de crise familiar (adolescente dependente de drogas), identificando e utilizando o efeito sanogênico da família na superação da dependência de seu membro (adolescente).

Este objetivo é alcançado através da implementação das seguintes tarefas.

1. Aceitação da responsabilidade pelos problemas existentes por parte de cada membro do sistema familiar.

2. Maior responsabilidade pelo comportamento e pela vida de cada membro da família.

3. Aumentar a competência psicológica.

4. Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento adaptativas.

5. Concentre-se na resolução de problemas, em vez de procurar as causas da sua ocorrência.

O modelo é construído com base nos seguintes princípios.

1. A toxicodependência é um problema de toda a família.

2. Unir a família em torno do problema – “enfrentar a doença”.

3. Separação dos conceitos de “personalidade” e “doença”.

4. O foco da atenção permanece sempre no familiar dependente e nos seus problemas.

5. Recusa em discutir o passado e os motivos que levaram ao uso de substâncias psicoativas o foco está no presente e no que precisa ser feito para resolver o problema;

6. A família é percebida como capaz de assumir a responsabilidade pelo comportamento dos seus membros e resolver os seus problemas.

7. Intensidade e curta duração da intervenção, terapia de “primeiros socorros”: a tarefa não é resolver todos os problemas familiares, apenas aqueles relacionados ao comportamento aditivo são resolvidos. Se a família desejar continuar a cooperação, é desenvolvido e assinado um novo contrato psicoterapêutico, que vai além do âmbito do modelo descrito de psicoterapia familiar.

O modelo proposto tem duração de 58 horas, é composto por 4 etapas e é implementado ao longo de 6 meses. A frequência dos encontros com a família e o grupo é determinada pelos objetivos do estágio.

Métodos e técnicas de psicoterapia, integrado no modelo de psicoterapia bifocal de grupo familiar de curta duração: psicoterapia familiar sistêmica, treinamento em grupo com elementos de psicoterapia individual e de grupo, jogos de role-playing situacionais, brainstorming, palestras, discussões, exercícios psicoginásticos.

Fase I (preparatória)

Projetado para 2 sessões familiares de 2 horas, uma vez por semana.

Alvo: envolvimento ativo da família no programa de reabilitação de adolescentes dependentes de drogas.

Tarefas:

1) diagnóstico familiar;

2) desenvolver motivação entre os familiares para participarem do programa de reabilitação.

Métodos: psicoterapia sistêmica familiar.

Sessão 1

Alvo: introdução da família no programa de reabilitação.

Tarefas:

1) estabelecer contato;

2) objetivos e expectativas da família (formulação da solicitação psicoterapêutica primária);

3) familiarizar a família com o programa de reabilitação e seu papel nele;

4) familiarização com as regras para uma reabilitação bem sucedida (os pais assinam a ficha “Condições para uma Reabilitação Eficaz”, que indica as ações parentais necessárias que aumentam a eficácia das medidas de reabilitação);

5) diagnóstico do sistema familiar (após essas instruções, os pais preenchem o questionário DIA (“Análise das Relações Familiares” de Eidemiller E. G., Justitskis V., 1986, 1999), e todos os familiares preenchem o questionário “Coesão Familiar e Escala de Adaptação” FASES-3 D. H. Olson, J. Portner, I. Lavie, adaptado por M. Perret 1986).

Sessão 2

Alvo: celebração de um contrato para trabalhos futuros.

Tarefas:

1) análise e discussão dos resultados diagnósticos obtidos, o que permite gerar motivação nos familiares para a necessidade de sua participação na psicoterapia familiar;

2) elaboração de um acordo familiar entre pais e adolescente, que estipule as condições e regras de reabilitação, responsabilidades (abstinência de regimes de abuso de substâncias, visita ao centro, participação em psicoterapia de grupo familiar, comportamento específico desejado, realização de trabalhos de casa, etc.) e partes responsáveis, direitos, mecanismos de controle. Este acordo é celebrado por 1 mês e a sua validade abrange a segunda fase.

Etapa II (principal, trabalho em grupo)

Alvo: desenvolvimento de estratégias familiares adaptativas de enfrentamento em situações estressantes que surgem na família de uma pessoa em recuperação.

Tarefas:

1) sensibilizar para o problema da toxicodependência;

2) identificação dos recursos ambientais (recursos familiares);

3) ensinar habilidades eficazes de comunicação familiar que previnam a dependência de drogas em adolescentes e promovam sua recuperação;

4) desenvolvimento de habilidades adaptativas de enfrentamento familiar com situações típicas que surgem na família de uma pessoa em recuperação.

Métodos: Treinamento de “competência parental”, psicoterapia de grupo, jogos de role-playing, exercícios psicoginásticos, “brainstorming”, discussão.

A segunda etapa tem duração de 40 horas, dois grupos trabalham (pais e adolescentes), sem interferir um no outro. A duração de uma aula em grupo é de 2 horas, a frequência dos encontros é de 3 vezes por semana, num total de 10 aulas para cada grupo.

Os pais passam por treinamento em competências parentais (Gorodnova M. Yu., Vaisov S. B., 2001; Gorodnova M. Yu., 2003; Vaisov S. B., 2003).

No grupo de adolescentes, durante discussões e jogos de RPG, são resolvidos problemas típicos que surgem em famílias de dependentes químicos, o que permite aos adolescentes trocar experiências na resolução de situações-problema, retirar a singularidade de suas próprias experiências ao ver experiências semelhantes em outro grupo membros e encontrar uma forma mais adaptativa de interação em sua própria família. Por questões de segurança, os temas a serem tocados são definidos pelo psicoterapeuta. Os grupos de trabalho trocam mensagens, o que ajuda a ampliar a experiência de interação entre pais e filhos, permite ver o problema pelos olhos do outro lado, falar sobre seus sentimentos e experiências e aceitar novas experiências na resolução de situações-problema. O anonimato e a coletividade das mensagens tornam-nas mais abertas.

Psicoterapia de grupo de pais

A formação parental é uma forma sistemática especial de trabalho com os pais, um elemento central no tratamento de crianças e adolescentes com transtornos mentais (Warnke A., 1993). Tem sido repetidamente demonstrado que o trabalho de um psicoterapeuta é mais eficaz nos casos em que não existem condições psicossociais desfavoráveis ​​​​e as famílias apoiam os esforços de um psicoterapeuta profissional com a sua competência em questões de educação (Mattejat E, Remschmidt H., 1991).

Muitos pais são capazes de aprender técnicas terapêuticas e utilizá-las de forma eficaz para o benefício de seus próprios filhos. Isto foi demonstrado de forma convincente por estudos sobre formação parental (Innerhofer P., 1977); (Warnke A., Innerhofer P., 1978).

O conceito de “formação parental” corresponde aos conceitos de “família como coterapeuta” e “orientação parental”. Como método psicoterapêutico, o treinamento parental é uma abordagem indireta à psicoterapia para crianças e adolescentes.

Os conceitos básicos do treinamento parental derivam da terapia comportamental (Schaefer S. E., Breismeister J. M., 1989). Posteriormente, elementos da teoria da comunicação, teoria da atividade, terapia de conversação e terapia familiar foram incluídos no suporte metodológico (Innerhover P., 1977; Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Os objetivos da formação dos pais podem ser muito diferentes: o trabalho conjunto com os pais visa mudar o sistema de valores, os objetivos, a capacidade de experiência, bem como o comportamento e estilo de vida dos pais. Isso atende ao propósito de saúde mental da criança e contribui para o processo de seu desenvolvimento, conseguindo um melhor entendimento mútuo entre pais e filho, formas adequadas de interação educativa, aliviando tensões, melhorando o humor e proporcionando maiores oportunidades de superação de problemas.

A justificativa para a utilização do treinamento, segundo H. Remschmidt (2000), é:

Reconhecimento da competência educativa dos pais e da sua capacidade de influenciar a aquisição de experiência social pela criança (adolescente) na vida quotidiana;

A influência decisiva que os pais têm nas circunstâncias de vida da criança;

Mesmo pequenas contribuições de toda a família em apoio a intervenções psicoterapêuticas específicas aumentam significativamente a eficácia da psicoterapia. Os pais atuam como “conselheiros, ajudantes”;

Psicoterapeuta-formador que ajuda os pais a desenvolver a capacidade de ajudar no desenvolvimento de seus filhos com deficiência mental.

Segundo A. Duhrssen, o apoio prestado aos pais deve incluir os seguintes aspectos (Duhrssen A., 1988):

Interesse pelas potencialidades disponíveis na família, diagnóstico familiar, redução do estresse dos pais e mudança de humor;

Falta de julgamento (oculto) por parte do terapeuta;

Falta de identificação do psicoterapeuta com a criança, dirigida contra os pais;

O desejo do psicoterapeuta de fundamentar o ideal positivo dos pais.

Treinamento de competência parental, incluído no modelo proposto visa resolver as seguintes tarefas:

Superar o défice de informação dos pais sobre questões de toxicodependência;

Apoio familiar como “coterapeuta” na reabilitação de adolescente toxicodependente;

Identificação de estereótipos desadaptativos de interação familiar que apoiam o comportamento dependente de drogas de um adolescente;

Partilhar a responsabilidade pela recuperação entre todos os participantes no processo de reabilitação;

Enfrentar o fenômeno da codependência (separação da personalidade e da personalidade da criança);

Atualização de recursos familiares;

Desenvolver habilidades de comportamento de enfrentamento adaptativo nos pais;

Atualização das estratégias de enfrentamento focadas no meio social, orientação dos pais para a possibilidade de aceitarem ajuda de instituições não familiares, ampliação das redes de apoio social;

Assumir a responsabilidade pelo funcionamento do sistema familiar;

Otimizando a comunicação familiar.

Os fenômenos grupais contribuíram para a solução das tarefas atribuídas.

I. Yalom (2000) identificou 10 fatores terapêuticos que garantem a eficácia da psicoterapia de grupo:

1) coesão;

2) inspirar esperança;

3) generalização (remoção da universalidade);

4) altruísmo;

5) prestação de informações;

6) transferência múltipla;

7) aprendizagem interpessoal;

8) desenvolvimento de habilidades interpessoais;

9) imitação de comportamento;

10) catarse.

Estrutura da aula:

introdução, que revela o tema e o objetivo da aula;

Troca de sentimentos e expectativas entre os membros do grupo;

Parte principal;

Trabalho de casa;

Resumindo a lição (o que foi importante e útil na lição) Regras do grupo:

regra do “aqui e agora”;

Regra de Privacidade;

A regra dos julgamentos sem julgamento;

O princípio da responsabilidade pessoal;

A regra é não dar conselhos;

O princípio da atividade (contribuição pessoal);

Regra de parada;

O princípio da constância de lugar, tempo, composição;

Regra das “afirmações I”;

Regra da sinceridade.

O grupo poderia fazer alterações nas regras e acrescentar as suas próprias, o que foi discutido na primeira aula em grupo.

Lição 1

Alvo: organização do trabalho em grupo. Superar o déficit de informação sobre o problema da toxicodependência.

Tarefas:

1) conhecimento dos participantes;

2) objetivos, expectativas, preocupações dos participantes;

3) informar os participantes sobre as metas e objetivos do treinamento;

4) desenvolvimento de regras e normas grupais;

5) discussão em grupo sobre a problemática da toxicodependência;

6) palestra “Sinais externos de uso de drogas (sinais inespecíficos e específicos). Métodos de controle e diagnóstico”;

7) resumindo a lição.

Lição 2

Metas: familiarização com o fenômeno da codependência e consciência do grau de envolvimento emocional do próprio no problema do comportamento aditivo da criança, o que interfere no enfrentamento eficaz da dependência de drogas.

Tarefas:

1) identificação de formas estereotipadas de enfrentamento do problema (os pais falam sobre como descobriram que seu filho usava drogas; quais sentimentos vivenciaram, como os expressaram, quais ações tomaram para superar a dependência de drogas; o que fizeram teve um impacto positivo resultado e o que foi ineficaz);

2) preenchimento da escala de codependência (Vaisov S. B., 2003);

3) interpretação dos resultados obtidos pelos líderes dos grupos, conversa sobre o fenômeno da codependência (definição e mecanismos de formação);

4) consciência pelos participantes dos sentimentos dominantes causados ​​pelo comportamento do dependente químico, que interferem na intervenção eficaz e no controle do seu comportamento dependente de drogas (os participantes marcam três pontos da “escala de codependência”; reformulam-nos em afirmações, começando com a palavra “eu” pronuncia os sentimentos que surgem durante a reformulação);

5) lição de casa: observar de fora o comportamento da criança para perceber mudanças em seu comportamento desde o início do uso de drogas;

6) resumindo a lição.